[摘要]臟躁的病機責之心脾腎而側重于心脾，由后天失養(yǎng)、脾胃虛弱、臟腑失養(yǎng)、情志受激而致。按從肝論治、從瘀論治、從五臟論治辨證遣方，常用方劑有柴胡疏肝散、黃連溫膽湯、逍遙散等。

    [關鍵詞]臟躁 《金匱要略》 病因病機 從肝論治 從五臟論治 從瘀論治

    “婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠身，甘麥大棗湯主之?！迸K躁一證，從對原條文的理解，其表現(xiàn)為情志無故抑郁悲傷，時發(fā)時止無定數(shù)。由于《金匱要略》中關于此證原條文只描述了其癥狀，而對于臟躁之因并未明確說明，從而引發(fā)了許多研究者對此證的病因病機與治療的研究，由此而出現(xiàn)了不同的觀點和各種療法。筆者認為，為了更好的深入研究臟躁證，不僅要博覽與吸收各家的觀點與研究結果，而且有必要充分結合一定的歷史環(huán)境來看待這一病證，借此談談自己的想法。

    1.病因病機

    心主神明之職需要心之陰血的濡養(yǎng)才能得以司其職，心之陰血又靠后天脾胃運化水谷精微并上輸泌至才能保證心陰血之化源充足。同時，腎主水，心之陰血又必須得到腎水的上輸滋潤才能與心之陽氣保持動態(tài)平衡。因此，歷代醫(yī)家?guī)缀跏且孕?、脾、腎三臟臟陰不足作為臟躁的病因病機。然而由于導致病患出現(xiàn)類似原條文癥狀的因素呈復雜性以及醫(yī)者和病患所處自然環(huán)境、經(jīng)濟環(huán)境的多樣性，也有不少研究者在上述觀點的基礎上對臟躁的病因病機有了進一步的研究和理解。

    值得肯定的是，大多數(shù)研究者認為心之功能失常為患者發(fā)病的直接原因，也是占據(jù)主導地位的因素?！鹅`樞。衛(wèi)氣》言：“神生于五臟，舍于五臟，主導于心?！标P于情志病，許多研究者往往第一聯(lián)想到的就是心的功能失常[1].

    然而比較多的人又根據(jù)“神生于五臟，舍于五臟，主導于心。”認為心之功能失職只是一個方面，五臟俱病[2-3]才是其真正的病因。《靈樞。本神》曰：“肺藏氣，氣舍魄”“肝藏血，血舍魂”“脾藏營，營舍意”“腎藏精，精舍志”，五臟不僅在生理、病理上相互聯(lián)系、相互影響，而且在各自所主情志上也是相互影響的?！芭K躁”一證，任何一個或多個臟腑功能失常都會導致其發(fā)生，因此有的研究者據(jù)此又提出依據(jù)患者的主要表現(xiàn)，抓住病因病機的主要矛盾，分臟論治。

    在五臟辨證的基礎上，有人提出臟躁“以虛為本，多為精血虧虛，情志郁結，五臟受傷”[3].與此同時還有人認為臟躁不單是臟陰不足，而是臟氣紊亂，陰陽失調[4].

    《金匱要略心典》言：“皆所以求肝治之，而宅其魂也。”也有人認為肝之職失常在臟躁的病因病機中占主導地位。人體的氣機與肝的疏泄功能密切相關，肝之疏泄有調暢氣機，促進血液運行的生理作用，是全身氣機之樞紐所在[5-6].若樞機失利，必然導致各臟腑氣機的紊亂。五臟氣機紊亂必然導致五志的失常，從而影響到人的情志?！鹅`樞。本神》中說：“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精，不精則不正?！比说木褚庾R和思維活動雖與肝無直接聯(lián)系，但是肝屬木，心屬火，在五行相生關系上，肝為心之母，因此肝之藏血不足會導致心之陰血不足，心血不足從而引起心神失養(yǎng)。肝疏泄失常不僅影響到全身氣機，而且也會導致其本身藏血失職。由此也可得知，肝之功能失常所引起的臟躁在病因病機方面除了肝之疏泄失常外，還有肝不藏血。另外又有人強調，肝腎同源，治療臟躁的關鍵在于調補肝腎及沖任的生理功能以達到體內(nèi)的陰陽平衡[7].

    有些臨床研究者根據(jù)自己的經(jīng)驗體會認為臟躁之因源為“瘀血阻滯……病之初雖總由情志所傷，肝郁日久或克脾土使痰火逆亂，氣機不暢，影響血行或肝郁血瘀阻滯于諸臟?！盵8]這種臟躁從瘀的說法不僅提到了瘀阻于心肝，而且提到了瘀血阻滯于腦。由于腎主骨、生髓，通于腦，腎的功能變化對瘀的成因有一定的影響。腎陰不足，虛火擾動精竅或陰虛火旺，水不上濟，或陰虧血少煎熬成瘀。

    綜上所述，筆者比較贊同心脾腎之說，但較側重于心脾。與歷史環(huán)境結合起來，張仲景所生活的時代是東漢末年，政局動蕩，戰(zhàn)亂紛繁，低下的生產(chǎn)力水平必定造成人體的營養(yǎng)不良，使脾胃無所化源，五臟得不到充分的濡養(yǎng)而影響五志。可是單單憑這一點或許還不足以引起發(fā)病。前文所提到的各種研究都有一個比較統(tǒng)一的觀點——臟躁一證發(fā)作的誘因為情志受激。而張仲景所生活的年代戰(zhàn)亂不斷，許多婦女的父兄夫兒戰(zhàn)死或遭屠戮，喪親之痛的情志刺激加上本身薄弱的機體狀態(tài)引起一系列的臟躁證的表現(xiàn)。因此，筆者認為《金匱要略》中臟躁證病因有二：一是營養(yǎng)不良，二是精神過度受激。即其病機為脾胃虛弱，臟腑失養(yǎng)，情志受激。

    2.證型與方劑

    《素問》中云：“肝苦急，急食甘以緩之?！薄鹅`樞》中說：“心病者，宜食麥?！薄督饏T要略》中對臟躁一證開出了甘麥大棗湯一方。其組成非常簡單：甘草、小麥、大棗。從而說明這張方劑的功效以補虛為主且有緩急安神的作用，也從側面說明了張仲景所面對的臟躁病患有明顯的營養(yǎng)不良。然而許多研究者對于這張經(jīng)方的爭議頗多，因此對于不同的證型衍生出了如下一些方藥：

    2.1從肝論治[5]肝郁氣滯：癥見情志壓抑，心中煩亂，悲傷欲哭，少寐多夢，乳房及少腹作脹，不思飲食，舌紅苔薄，脈弦。柴胡疏肝散加減，體現(xiàn)“木郁達之”之意；肝火熾盛：癥見哭笑無常，或語無倫次，或情緒易激動難以自控，頭痛目赤，急躁易怒，口苦便干，少寐多夢，或伴見帶下量多色黃，陰部瘙癢，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。龍膽瀉肝湯加減；肝血不足：癥見心中煩亂，喜怒無常，或悲傷欲哭，呵欠頻作，少寐心悸，倦怠乏力，爪甲色淡，舌淡紅苔薄白，脈細。方用四物湯加味；肝陰不足：癥見哭笑無常，夜難入睡，煩熱頭暈，腰酸耳鳴，口干目糊，兩脅隱痛，舌紅少津，脈弦細數(shù)。方用一貫煎加味；樞機陰陽失調：癥見悲傷欲哭，心煩欲嘔，呵欠頻作，胸脅苦滿，頭暈少寐，口苦納差，舌淡紅、苔薄白，脈弦。方用小柴胡湯加減；肝臟本虛：癥見悲傷欲哭，呵欠頻作，精神倦怠，膽怯易驚，心悸心慌，胸脅脹痛，腹痛隱隱喜按，納差便溏，舌暗淡苔薄白，脈弱，方用黃芪建中湯加味。

    2.2從瘀論治[8]瘀阻于肝：癥見精神抑郁，善太息，情緒易于波動，心中煩亂，睡眠不安，胸脅刺痛，月經(jīng)紊亂，小便頻數(shù)，大便如常，舌質暗紅，舌苔薄白，脈弦細。方用柴胡疏肝散加減；瘀阻于心：癥見喜笑無常，答非所問，兩顴紅赤，心煩失眠，怔忡心悸，多夢紛紜，或見唇紫，舌質紅，苔薄白，脈澀。方用四物湯化裁，合黃連溫膽湯；瘀阻于腦：癥見長期失眠，精神不振，或情志時而恍惚，注意力不集中，或見頭發(fā)早白，悲憂善哭。發(fā)作時呵欠頻作，哭笑無常、不能自主，口干咽燥，飲食、舌脈均無明顯變化。方用六味地黃丸加化瘀之品。

    2.3從五臟論治[2]從肺而治：癥見自汗，易感冒，逐漸出現(xiàn)心煩欲哭，精神抑郁，多夢。方用補肺湯加減；從肝而治：癥見經(jīng)前出現(xiàn)心煩，善太息，乳房脹痛，經(jīng)至緩解，經(jīng)色暗紅，伴有血塊，心神不寧，悲憂善哭，舌質暗紅，有瘀點，苔薄白，脈弦有力。方用逍遙散加減；從脾而治：癥見腹痛、腹瀉，倦怠，健忘，精神抑郁，多疑，查舌質淡，苔薄白，脈沉緩。方用歸脾丸加溫脾之品；從腎而治：癥見經(jīng)量減少，經(jīng)期先后不定，伴有腰酸腿軟，手足心熱，心煩易激，健忘多夢，悲傷欲哭，陣發(fā)性面部潮熱，舌質紅，少苔，脈弦細略數(shù)。方用六味地黃湯加減；從心而治：癥見心悸易驚，胸悶，善太息，失眠多夢，舌淡苔薄，脈細。方用酸棗仁湯加減，加養(yǎng)心寧神之品。煩躁不寧，不能自制，頭痛納呆，心悸胸悶，失眠多夢，舌淡紅、苔黃者方用溫膽湯加減。[9]

    3.結語

    目前除了以中醫(yī)的方式來研究臟躁外，還有研究者運用一些分析儀器對血清中的離子進行特定的篩查比較。研究結果表明，血鎂偏低與臟躁證有一定的聯(lián)系，適當補鎂后會提高治療效果并較少復發(fā)。隨著對此證研究的不斷深入，還會有更多的結果來充實對臟躁一證的認識。

    [參考文獻]

    [1]張甦穎。從《金匱要略》看陰血虧虛與情志病的關系[J].河南中醫(yī)2006，26（12）：4-5。

    [2]劉桂英。從五臟辨治臟躁體會[J].江蘇中醫(yī)藥，2005，26（5）：19-20。

    [3]孟巧絨，茍?zhí)齑?，劉麗。楊鑒冰教授治療婦科臟躁臨床經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)學院學報，2006，29（1）：22-23。

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    [6]陳柏蓮。從肝論治臟躁六法[J].中醫(yī)藥學刊2006，24（10）：1901-1902。

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    [10]李長城，蘇高義。臟躁病與低血鎂[J].湖北中醫(yī)雜志，2004，26（8）：21-21。

    [4]陳震霖，張景明。中醫(yī)藥治療臟躁研究進展[J].陜西中醫(yī)學院學報，1999，22（6）：48-49。

    [7]耿爽，李梅榮。調補肝腎治療臟躁[J].吉林中醫(yī)藥，2003，23（6）：33-33。

    [9]高留泉，高朝陽，陳應春。溫膽湯新用[J].吉林中醫(yī)藥，2004，24（7）：536。