胃、十二指腸潰瘍（The ulcer of stomach and duodenum）

　　是消化道常見(jiàn)的慢性病，好發(fā)于20－50歲。胃潰瘍發(fā)病率較十二指腸潰瘍少，兩者之比約為1：5·6。臨床表現(xiàn)主要是上腹部疼痛。具有周期性、節(jié)律性及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。還有惡心嘔吐、返酸、噯氣等癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)胃腸穿孔、大出血、幽門梗阻及惡性變。病理改變主要是粘膜潰爛，可侵及粘膜下層，亦可深達(dá)肌層。如深達(dá)漿膜層時(shí)，稱穿透性潰瘍。已穿破漿膜，則為穿孔。急性穿孔并發(fā)氣腹與腹膜炎；慢性穿孔則在近穿孔處漿膜有纖維素性炎癥，與附近的臟器以及網(wǎng)膜粘連。慢性潰瘍周圍因纖維組織增生而具堅(jiān)硬性，為胼胝性潰瘍。深層潰瘍愈合后，多留有疤痕，使胃、十二指腸變形。潰瘍大小不等。胃潰瘍直徑約5－20mm、深徑5－10mm。潰瘍口部四周呈炎變，粘膜水腫明顯。潰瘍多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，如胃與十二指腸潰瘍同時(shí)發(fā)生則稱復(fù)合性潰瘍。胃潰瘍好發(fā)于小彎，十二指腸潰瘍常發(fā)生于球部。鋇餐檢查可明確潰瘍部位、大小、并發(fā)癥以及其發(fā)展治愈過(guò)程。

　　X線表現(xiàn)：

　?。?）龕影（Niche）：鋇劑充填于潰瘍內(nèi)所顯示的鋇斑影稱為龕影。潰瘍的直接征像是龕影。正位觀時(shí)，龕影呈圓形或橢圓形，邊緣一般光滑整齊。如鋇劑過(guò)多，則被掩蓋看不見(jiàn)，適當(dāng)加壓分開鋇劑時(shí)，仍有鋇斑影繼續(xù)存在，即正位觀的龕影。側(cè)位觀即切面觀時(shí)，龕影可呈底寬頸窄的乳頭狀，或底窄口寬的圓錐狀，由胃腔向外凸出。常因周邊腫脹及粘膜下層肌肉收縮。顯得龕影較深，向腔外凸出更明顯。潰瘍口部與胃腔連接處因腫脹狹窄時(shí)，形成窄頸征（圖5－21）。胃潰瘍在小彎附近，多顯示為側(cè)位觀的龕影。胃潰瘍龕影大小一般為1cm左右，大于2.5cm或4cm者稱為大型或巨大潰瘍。十二指腸龕影大小多為0.3cm左右，多位于球部后壁或前壁，加壓點(diǎn)片顯示正位觀龕影呈斑點(diǎn)狀，因周圍腫脹，常有環(huán)形透光區(qū)。龕影的側(cè)位像以左前斜位較滿意，是為腔外的鋇影突出，氣鋇雙重造影使鋇斑襯托更清楚（圖5－22）。

　　（2）龕影附近改變：①粘膜水腫：潰瘍周圍由于炎癥腫脹，正位觀龕影周圍常出現(xiàn)環(huán)形透光區(qū)稱為月暈征（圖5-23），其外緣逐漸消失在正常影像內(nèi)，可隨加壓而略有變化。側(cè)位觀視瘍口部的腫脹程度不同，可出現(xiàn)前述的窄頸征。如頸部有寬約0.5cm、邊界光滑的密度減低區(qū)，狀如頸部戴有項(xiàng)圈，稱為項(xiàng)圈征（圖5-24）。如寬約1-2mm透光線則為粘膜線

　?、谡衬ぐ欞偶校郝詽円蚶w維組織增生及瘢痕收縮，可見(jiàn)鄰近粘膜皺襞向龕影處牽引集中（圖5-25），呈星芒狀，。愈合過(guò)程中龕影逐漸縮小變淺，以至消失，僅見(jiàn)星芒狀或放射狀瘢痕。

向龕影集中，小彎縮短

　?、燮鞴僮冃危?a href="http://348239.com/jibing/shierzhichangkuiyang/" target="_blank" title="十二指腸潰瘍" class="hotLink">十二指腸潰瘍常見(jiàn)球部變形（Bulb deformity）。因球部較小，潰瘍周圍的炎癥水腫、肌肉痙攣、瘢痕收縮及周圍粘連等原因，容易使球部失去正常形態(tài)。典型的球部變形呈山字形、花葉形等（圖5-26）常見(jiàn)其內(nèi)有一個(gè)鋇點(diǎn)狀龕影。因潰瘍較小，加之變形，故龕影顯示率較低（約60％上下）。潰瘍愈合后，因炎癥或痙攣所引起的變形可恢復(fù)正常形態(tài)。

球部山字變形，內(nèi)有小圓形龕影，周圍伴月暈征 球部小彎緣龕影，有粘膜皺襞集中 球部花葉狀變

　　潰瘍引起胃部變形者少見(jiàn)，少數(shù)患者因痙攣或瘢痕較著，引起下述胃部變形：胃小彎潰瘍時(shí)，對(duì)側(cè)大彎出現(xiàn)攣或瘢痕性跡，狀如B字(圖5-27)。當(dāng)發(fā)生瘢痕收縮時(shí)，可使小彎縮短，胃竇大彎形成囊狀擴(kuò)張，使胃形如蝸牛。胃竇部潰瘍可使胃竇狹窄變形。

　?、苡拈T梗阻：幽門附近的潰瘍常致幽門痙攣，或腫脹狹窄，形成幽門梗陰。X線表現(xiàn)為空腹時(shí)胃內(nèi)有滯留物，鋇劑通過(guò)幽門困難，胃排空延遲。便阻程度嚴(yán)重者，胃擴(kuò)張明顯，6h后胃內(nèi)仍殘留大量鋇劑。

　　針灸刺足三里等穴，可緩解胃及十二指腸的痙攣，便于發(fā)現(xiàn)龕影，鑒別痙攣及變形。

　　2．間接征象 多為神經(jīng)反射引起的功能性改變，不僅見(jiàn)于胃及十二指腸潰瘍，也常見(jiàn)于胃炎、膽囊炎等疾患。功能性改變往往比龕影出現(xiàn)得早些，隨著潰瘍的愈合而恢復(fù)正常。間接征象如下，

　　（1）痙攣及張力的改變：痙攣使腔道變窄。例如幽門附近的潰湯及炎癥，可引起幽門痙攣及胃竇狹窄。胃小彎潰瘍引起環(huán)肌攣縮，對(duì)側(cè)大彎出現(xiàn)痙攣切跡。十二指腸潰瘍常見(jiàn)球部痙攣，鋇劑通過(guò)很快，球部不能完全充盈，稱為激惹征（刺激征）。

　　張力的改變可為增高或減低。胃張力過(guò)高時(shí)，胃腔縮小呈橫位：張力過(guò)低時(shí)，胃腔擴(kuò)大松弛而下垂。張力的增減可改變?cè)瓉?lái)的胃型。

　?。?）蠕動(dòng)的改變：一般在潰瘍的早期，多為蠕動(dòng)亢進(jìn)，動(dòng)波深而頻。幽門梗阻時(shí)蠕動(dòng)減弱或陣發(fā)性增強(qiáng)。在潰瘍處的蠕動(dòng)依潰瘍的大小及有無(wú)粘連，或減弱消失或跳躍越過(guò)。

　　（3）分泌功能的改變：潰瘍病時(shí)胃分泌增多，特別是在伴有胃炎時(shí)，空腹時(shí)常有明顯的滯留液。

　　（4）動(dòng)力的改變：即排空快或慢。一般張力過(guò)高、蠕動(dòng)亢進(jìn)，無(wú)幽門痙攣時(shí)，排空時(shí)間加速；反之，如有幽門痙攣或因瘢痕引起部分性梗阻，則排空時(shí)間延遲，6h復(fù)查可見(jiàn)胃內(nèi)有不同程度的鋇劑殘留。

　?。?）壓痛：在龕影處或激或激惹變形十二指腸球部常有局部壓痛。

　　3.并發(fā)癥 常見(jiàn)為潰瘍大出血、潰瘍穿孔、幽門梗陰、胃竇炎等。大出血時(shí)應(yīng)延遲鋇餐檢查，一般于停止出血1-2W后再行檢查。急性穿孔屬急腹癥是鋇餐檢查的禁忌癥，慢性穿孔性潰瘍常在鋇餐檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

　?。?）胃竇炎：潰瘍病合并胃竇炎時(shí)，鋇餐顯示胃竇粘膜皺襞排列紊亂，皺襞增粗大于胃體粘膜皺襞的寬度。炎癥使胃竇激惹，常處于半收縮狀態(tài)，不能完全舒張，表現(xiàn)竇腔變窄。但其粘膜皺襞仍在，形態(tài)也可隨蠕動(dòng)而略有變化，根據(jù)這兩點(diǎn)可以和胃竇的癌性狹窄相鑒別。

　　（2）慢性穿孔：潰瘍穿透肌層及漿膜層，并穿入鄰近和其粘連的組織或臟器（胰、肝），稱為慢性穿孔性潰瘍，其龕影深而大，呈囊袋狀，內(nèi)有液氣潴留。立位投照時(shí)為向胃外突出的囊腔，內(nèi)有密度不同的三層陰影；上層為透光的氣體，中層為液體并有液平面，下層為密度大的鋇劑。這種胃旁囊袋狀影的三層陰影，是慢性穿孔性潰瘍的典型表現(xiàn)。如果臥位投照時(shí)，只見(jiàn)一團(tuán)鋇影，周圍可有一圈透光區(qū)，無(wú)上述三層陰影特征。