牙髓的不可逆性炎癥發(fā)生時，細菌經由各種感染渠道進入牙髓系統(tǒng)，組織的炎癥從局部的漿液性炎癥發(fā)展成全部的化膿性炎癥壞死，細菌通過根尖孔擴散，導致根尖周圍組織的炎癥滲出、水腫和破壞，這一病理過程由于根管治療術的介入而被中斷。從病因學的角度分析，造成根管治療失敗的諸多原因可歸納為兩大類：第一類是微生物性病因。當根管治療沒能有效地阻止細菌的擴散，或者短期內出現(xiàn)了再污染。病程從中斷的地方繼續(xù)發(fā)展，那就標志著治療失敗了。由此也可解釋為什么感染的根管治療成功率要低于非感染根管。第二類是非微生物性病因。主要存在于高質量的根管治療之后仍然發(fā)生失敗的病例。本文的目的，是從第一類因素人手，討論如何通過改善根管治療的各個環(huán)節(jié)，尤其詳細分析了治療操作過程的環(huán)節(jié)，來改善治療質量，提高根管治療成功率。其中有一部分涉及到質量評定的標準。第二類因素的分析不包括在本文論述之列。 對于根管治療術，不論是傳統(tǒng)觀念中的三大步驟：即根管預備、根管消毒和根管充填，還是現(xiàn)代觀念中所提倡的大錐度、側方加壓或垂直加壓等，單從治療操作過程來說，實際上首先是一個外科清創(chuàng)的過程。因此根管系統(tǒng)徹底地被清潔非常關鍵，應該被視為整個治療過程的基礎。在此之后的根管充填術中，在用充填材料封閉根管系統(tǒng)時，封閉的嚴密性又是一個關鍵。任何影響到這兩個關鍵步驟的操作，都將很大程度地關系到根管治療的質量。根管治療的長期療效同樣依賴根管的非感染狀態(tài)，所以某些導致根管再污染的原因會增加失敗風險。每一次根管治療都是一次臨床操作的手術過程，這個過程中的每一個細節(jié)都會對手術的質量有著或大或小的影響，從而影響治療成功率。

　　一、直接影響徹底清潔的因素：

　　清潔的目的是徹底清除根管內容物，包括：殘髓組織、牙本質碎屑、感染松解的牙本質表層及可能有的唾液、齲腐殘屑、暫封物碎屑等。清潔最主要是依靠化學藥物的蕩洗，此外，器械的進出、切割和提拉也起到一定的機械輔助作用。在這一過程中，直接影響徹底清潔的因素有以下一些：

　　1.工作長度不準確：很顯然一個短于實際長度的工作長度必定會導致根管不能被完全清潔。對于怎樣確定工作長度，傳統(tǒng)的方法是通過測量X線片顯示的根尖段長度減去1毫米來得到，現(xiàn)代的手段是借助根管長度電測儀來尋找和確認牙本質—骨質界（cementodentinal-junction，CDJ）。在實際操作中，不能僅僅依靠某一種方法，而是主張將X線片和電測儀結合起來，以得到最準確的數(shù)值。

　　2.器械預備根管成形不到位：根管的形狀對清潔的效率和效果有著關鍵的作用。成形的目的是去除髓腔側壁和根管口的阻力。建立到達根管的直通道；將根管冠中2／3部分擴銼增粗到足夠錐度，并且錐度變化均勻一致，建立進入根尖部位的直通道。顯然。一個有著粗大開口并且直線進出的根管，比一個細小彎曲的根管更利于沖洗液的分布和回流。從理論上講，根管越粗，開口越大。錐度越大，越能達到我們希望的目的，但是無限制的過渡擴大增粗是十分錯誤和危險的，會損害根壁的抗折斷力和牙根強度。保持平衡才是成功之道。

　　對于在器械預備成形中發(fā)生的一些不測，例如：斷針、穿孔、臺階和根尖拉開等等，如果沒有影響原始根管系統(tǒng)的清潔和成形，就不會直接導致治療失??；如果妨礙了對原始根管的清潔和成形，甚至使之變成不可能，尤其是發(fā)生在一個牙髓壞死的感染根管內，就會大大增加失敗的幾率。

　　3、選擇的沖洗藥物未能達到預期效果：沖洗的藥物應有較強消毒殺菌功能且流動性較好。3％-5％的次氯酸鈉有很強的溶解有機物的能力，是很好的選擇。有實驗證明：5.25％的次氯酸鈉溶液，能在20-30分鐘內完全溶解一個完整的新鮮牙髓，加溫到60攝氏度時，溶解力顯著增強。但是次氯酸鈉溶液因為缺少抑制根管內厭氧菌的作用，所以建議要配合使用5％的鹽酸洗必泰溶液交替沖洗，作為彌補。此外，氯亞明和3％雙氧水溶液都是不錯的選擇。若選用生理鹽水則無法達預期的目的。

　　4、沖洗的方法和工具不利：對于沖洗的工具，除了常用的沖洗器之外，超聲根管銼的效果非常好。超聲根管銼最開始是作為根管預備的工具被廣泛推廣使用。但根據(jù)筆者的使用經驗。此器械不宜用于根管預備，倒是其獨特的機械震蕩清潔功能，在臨床使用中效果顯著。實際工作中，如果受條件所限，則應盡量選擇較細針頭的沖洗器，反復大量沖洗。通過增加沖洗量和沖洗次數(shù)，并輔助以手用根管銼或棉捻紙捻進行根管蕩洗，以期做到盡可能徹底的清潔。

　　二、直接影響嚴密充填的因素

　　1、根管預備的好壞決定了根充的好壞：在影響根充質量的因素中，首當其沖是根管預備的質量。如果根管成形不到位，器械預備后根管沒有具備良好的形態(tài)，會直接妨礙充填材料被加壓致密；根管清潔不到位，尤其是根充前若未能有效地去除根管壁上的牙本質玷污層，會大大影響根充材料與根管壁的密切結合，直接減弱根充的封閉性。

　　2.選擇合適的根充材料：選擇適宜的材料也是個重要的因素。國內已經有條件使用進口成品糊劑的，使用前要根據(jù)說明—幅，充分了解產品主要成分、添加成分、性能、硬固時間、允許：正作時間。以及與刺激性、安全性有關的信息。有些仍然在使用傳統(tǒng)的氧化鋅糊劑的，則應當注意糊劑不要過于稀薄，那樣會強度不夠，體積收縮過大，并且充填時容易卷入空氣形成空隙。此外。碘仿糊劑已經被證明其中的碘會被吸收留下空隙，影響封閉，建議不要再繼續(xù)使用了。

　　3.準確的工作長度：準確的工作長度對完善的根管預備必不可少，同樣對高質量根管充填也有著至關重要的作用。因為欠填和超充都會大大降低根管治療的成功率。欠填的發(fā)生主要是由于工作長度不夠，或者由于根管預備的成形和清潔不良，根尖區(qū)牙本質泥未被完全清除所導致。造成超充最直接的原因是，預備根尖區(qū)時過渡切割，根尖狹窄部被破壞，失去了足夠的根尖抵抗，這使得超充的發(fā)生不可避免。

　　4.選擇適宜的根充方法：關于選擇哪一種根充方法，理論上講，沒有單純的側方加壓或垂直加壓，根充時施加的任何一次壓力都被分解為垂直向分力和水平向分力，同時起到垂直加壓和側方加壓的效果，所以無論選擇哪一種方法都能夠完成一例完美的高質量的根管充填。術者需要熟知每種方法的適應癥，熟練掌握操作技術，明白何種情況下應該選擇何種相應的根充方法。

　　三、根管再感染問題

　　在導致根管治療失敗的諸多因素中，根管再感染是一項很重要的因素，并且容易被臨床醫(yī)生所忽視。從打開牙髓，開始髓腔預備到完成根管充填，再進行牙體修復，術者應該始終具備防止根管感染和再感染的意識以及相應的措施。

　　首先，使用橡皮障是很重要的手段。它能有效地避免在手術過程中，口腔環(huán)境對根管系統(tǒng)的再污染。當然，使用橡皮障的好處遠遠不止這一點還可預防器械落入口腔甚至誤吞誤吸。保護鄰近軟組織，避免被不慎劃傷或被藥物灼傷等，在此不做贅述。如果受條件所限，不能做到每一次根管治療都在橡皮障的保護下進行。那么也許把注意力放在力所能及的事情上會更有實際意義。在開始根管治療時，前期要做的是徹底去除所有齲腐質。這樣的要求有兩個含義：第一，在接觸到根管口之前，牙冠上的任何地方都不能還有齲腐質存在，哪怕是與開髓孔沒有直接關系，很遠的地方；第二，做根管治療，同時保留原有的充填體或全冠修復體，這種做法不應當受到鼓勵。

　　其次，通常認為根尖4毫米的充填封閉是根管充填術的關鍵。但這并不是說可以忽略對根管上段的嚴密充填。根管上段充填物內部有空隙，或根充物與根管壁不密和，或由于根管樁修復體破壞了封閉，很容易發(fā)生根管再污染。從而增加了根管同時，牙冠充填物或暫封物的封閉性不佳也會導致根管的再污染。牙齒長期處于口腔唾液環(huán)境中，目前任何材料任何技術都不可能從根本上避免修復體微滲漏問題，根管時刻受著再污染的威脅。術者在根管治療后牙體修復設計時，必須充分考慮選擇適宜的修復時機、修復材料和修復技術，有效地防范，減少發(fā)生根管再感染的幾率。

　　四、影響根管治療成功率的其他間接因素

　　根管治療術可以說是一次手工操作過程，手術實施者和接受者的心理狀態(tài)、情緒和精神狀態(tài)無疑是影響技術發(fā)揮的關鍵。手術不是由一個人單獨完成，從術前準備到術中的配合，以及相關的醫(yī)輔條件，其中的任何一個細節(jié)都能通過對醫(yī)者心智形成干擾，從而影響治療水平。這些細節(jié)包括醫(yī)護配合的協(xié)調性，四手操作能達到何種程度，X線根尖片技術水平，患者做拍片檢查是否便捷，患者術前是否有足夠的心理準備，時間和經濟方面能不能全力配合，甚至診室的布局格調，設備器械的擺放是不是方便取用，等等。這類細節(jié)若處理不好，造成的后果可能會很嚴重，在決策的時候，都不要認為是無關緊要的，往往大的失誤就來自于看似無關緊要的細節(jié)。

　　五、總結：

　　長期以來我們在評估根管治療術的質量時，主要取決于最后根管充填的結果。就是說，根據(jù)對根充恰填、欠填或超填的判斷，來確定根管治療的質量?，F(xiàn)在看來，這種評估的標準和方法過于片面和簡單。首先，恰填、欠填或超填的描述反映的是根充的深度，根管充填的質量除了對根充深度的評估；還應包括極其重要的對根管粗度、錐度、預備后形態(tài)等方面的評估；再者，根管充填術只是根管治療術中的一個小環(huán)節(jié)，除此之外的每一個環(huán)節(jié)和細節(jié)都會對治療的結果產生影響，對根管治療的質量評估，應該著眼于對整個治療過程作全面地衡量。對此我們已經在3年前，總結出一套比較全面科學的而且是非常實用的根充術后即刻評估標準，不僅作為專業(yè)評估標準應用于臨床，并且成為醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)控的一部分。用科學的評估標準判定根管充填的質量是第一步，更多的是要注意治療過程中所應用的器械、設備、材料和藥物是否科學有效，所選擇的術式、方法是否恰當，以及所有與臨床操作有關系的各個細節(jié)的設置，至少不要有礙于醫(yī)者醫(yī)療水平的發(fā)揮，這樣才能對一次根管治療的質量做全面、科學而準確地評價。

　　在長期的臨床實踐中，我們切身體會到，要想提高根管治療成功率，應該把握以下一些要點：

　　1.得到準確的工作長度。

　　2.根管預備達到一定的形態(tài)標準。

　　3.使用有效的工具和方法，選擇適當?shù)乃幬?，徹底清潔根管系統(tǒng)。

　　4.選擇適當?shù)母浞椒ê筒牧?，達到盡可能嚴密的封閉。

　　5.根管治療之后及時制作優(yōu)良修復體進行牙體修復。

　　6.使用橡皮障有助于提高治療成功率。

　　7.注意與診療工作相關的一切細節(jié)，涉及到醫(yī)生和患者、設備和材料等等各方面，這些都會直接或間接地影響到臨床治療的質量。