功能性月經(jīng)失調(diào)的定義：凡神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)導致的月經(jīng)病稱為功能性月經(jīng)失調(diào)，其中包括無排卵性月經(jīng)失調(diào)、月經(jīng)稀少、閉經(jīng)。女性16歲月經(jīng)尚未來潮，或有月經(jīng)而停經(jīng)3個月以上者稱為閉經(jīng)。其中要除外妊娠、哺乳和絕經(jīng)期的生理性閉經(jīng)。同時性分化與某些性發(fā)育異常的表型病未列入。

　　1診斷方法

　　1.1病史與全身體檢：包括婦科檢查、身高、指距、體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）、腰圍/臀圍比值（Waist/HipRate，WHR）、毛發(fā)分布、甲狀腺、乳房、黑棘皮等表現(xiàn)。

　　1.2基礎體溫（BBT）：單相、雙相時間及曲線形態(tài)。

　　1.3陰道脫落細胞涂片：成熟指數(shù)（MaturiyIndex，MI）的右移與左移。

　　1.4宮頸評分：按Insler標準評分。

　　1.5超聲檢查：包括子宮內(nèi)膜厚度，卵巢與卵泡大小，必要時做腎上腺超聲檢查。

　　1.6子宮內(nèi)膜病理檢查。

　　1.7血激素水平測定：月經(jīng)第3～5天測定血卵泡刺激素（FollicleStimulatingHormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（LutienizingHormone，LH）、催乳素（Prolactin，PRL，30min后再測1次）、雌二醇（E2）、睪酮（T），其他按需要測甲狀腺刺激激素（ThyroidstimulatingHormone，TSH）、T3、T4、促腎上腺皮質(zhì)激素（AdrenocorticotropicHormone，CTH）、硫酸去氫表雄酮（Dehydroepia-ndrosteroneSulfate，DHEAS）、皮質(zhì)醇、17α-羥孕酮（17α-hydroxyprogesterone，17α-OHP）、糖耐量試驗和胰島素釋放試驗，黃體生成素釋放激素（LutienizingHormone-ReleasingHormone，LHRH）垂體興奮試驗、地塞米松抑制試驗、ACTH試驗等。

　　1.8血染色體測定。

　　1.9疑及蝶鞍腫瘤，作CT檢查，疑及卵巢、腎上腺腫瘤，超聲無法檢出者，可做MRI檢查。以上方法對功能性子宮出血和閉經(jīng)還限于表型診斷，相當部分臨床表現(xiàn)是非特異性的，且出現(xiàn)時間較晚。診斷中總是先從撤退性出血了解子宮內(nèi)膜開始，再了解卵巢、垂體及下丘腦等功能。目前正開展的基因診斷和生物芯片技術(shù)的運用可能會有助于及早診斷疾病，并有助于避免表型診斷中的混淆。

　　2分類

　　功能性月經(jīng)失調(diào)病可分為無排卵和有排卵兩類，功能性閉經(jīng)絕大多數(shù)是無排卵的，月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)常可發(fā)生在同一例患者，故在此并在一起分類。

　　2.1無排卵型：主要按BBT、宮頸粘液、陰道涂片、子宮內(nèi)膜或系列超聲檢測卵泡顯示無排卵現(xiàn)象。

　　2.1.1子宮內(nèi)膜性：無排卵者可因各種原因使子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)增生期現(xiàn)象，但部分病人有月經(jīng)不規(guī)則或經(jīng)量增多，子宮內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜可呈簡單型增生過長，復雜型增生過長，甚至不典型增生過長（癌前期）變化，腺囊型增生過長，以圍絕經(jīng)時期多見；血E2水平可高可低；其形成過程除無排卵外尚不清楚，故另列為子宮內(nèi)膜性；中醫(yī)辨證有腎虛、痰濕或血瘀等。

　　2.1.2卵巢性2.1.2.1特納氏綜合征：身矮小、蹼頸、盾胸、肘外翻、第二性征不發(fā)育，生殖器幼稚型，核45XO；中醫(yī)辨證以腎陰陽兩虛為主。

　　2.1.2.2卵巢早衰：40歲前絕經(jīng)，并出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀；超聲檢查見卵巢縮小，未見卵泡；血FSH水平升高，可達絕經(jīng)期水平；大多為特發(fā)性，此外亦可由多種自身免疫病如甲狀腺炎、腎上腺炎等引起；中醫(yī)辨證以陰虛火旺為主。

　　2.1.2.3卵巢拮抗綜合征：月經(jīng)稀少乃至閉經(jīng)，可出現(xiàn)烘熱癥狀；超聲檢查卵巢無明顯縮小，尚有小卵泡；血FSH水平明顯升高，E2水平很低；FSH受體基因突變是其中病因之一；中醫(yī)辨證以陰虛火旺為主。

　　2.1.2.4芳香化酶基因突變：原發(fā)閉經(jīng)，無乳腺發(fā)育，陰蒂增大，陰唇發(fā)育不良，身不高，多囊卵巢；血FSH、LH、T水平可明顯升高；中醫(yī)辨證以陰虛火旺為主。

　　2.1.2.5卵巢發(fā)育不良：原發(fā)閉經(jīng)，第二性征差，身高小于指距，骨骺接合遲緩，核型46XX；血FSH水平升高，E2水平低；中醫(yī)辨證以陰陽兩虛為主。

　　2.1.2.6絕經(jīng)過渡期功血：婦女在35歲后卵巢功能衰退，有的表現(xiàn)出對促性腺激素反應下降而卵泡不能成熟，于是月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量紊亂，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增生反應或增生過長，甚至有癌變可能，必須經(jīng)診斷性刮宮明確診斷；血FSH水平上升，血E2水平下降；中醫(yī)辨證以陰虛內(nèi)熱為主。

　　2.1.3垂體性2.1.3.1席漢氏綜合征：產(chǎn)后大出血后閉經(jīng)，無乳汁分泌，乳房與生殖器萎縮，無性欲，乏力，浮腫，食欲差，怕冷，脫發(fā)，記憶力差等，出現(xiàn)卵巢、甲狀腺、腎上腺功能低下表現(xiàn)，血激素水平均明顯降低；中醫(yī)辨證以腎陰陽兩虛為主。

　　2.1.3.2高泌乳素血癥和垂體瘤：月經(jīng)衡少或閉經(jīng)，亦可每月來潮，且BBT雙相，但超聲監(jiān)測卵巢無排卵現(xiàn)象，溢乳，有時頭痛，目脹；血FSH、LH及E2水平低下，血PRL水平顯著升高；甲狀腺功能低下，慢性腎衰，服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物（如抗抑郁癥、精神分裂癥藥物等），或胸部腫瘤等亦可引起高泌乳血癥，應進一步明確診斷；垂體瘤中以泌乳素微腺瘤及巨腺瘤為最常見，垂體瘤內(nèi)可有11號染色體長臂近著絲點處（11q13）的基因突變，垂體特異性轉(zhuǎn)錄因子pit-1基因表達過高可能與泌乳素垂體瘤相關(guān)，其他尚應與生長激素垂體瘤相鑒別；中醫(yī)辨證以腎虛肝旺為主。

　　2.1.3.3空蝶鞍綜合征：其表現(xiàn)可同垂體瘤，血PRL水平升高，鞍隔孔先天缺損或鞍區(qū)局部受損均可導致本病，蝶鞍CT可見腦脊液低密度陰影；中醫(yī)辨證以腎虛肝旺為主。

　　2.1.3.4垂體促性腺素缺乏：閉經(jīng)，血LH、FSH、E2低落；卵巢內(nèi)有卵泡，用促性腺激素可促使其發(fā)育與排卵；LH-β或FSH-β基因突變，垂體轉(zhuǎn)錄因子Prop-1，DAX-1基因的滅活突變或促性腺激素釋放激素（Gonadotropin-ReleasingHormone，GnRH）受體基因突變與之相關(guān)；中醫(yī)辨證以腎陰陽兩虛為主。

　　2.1.4下丘腦-垂體功能低下性2.1.4.1顱咽管瘤：來自胚胎期顱咽囊，非垂體腫瘤，在蝶鞍上方壓迫垂體柄時可產(chǎn)生閉經(jīng)，血PRL水平正?；蛏攥F(xiàn)象；中醫(yī)辨證以腎陰陽兩虛為主。

　　2.1.4.2頭部外傷或放射治療亦可損傷下丘腦與垂體的功能而致閉經(jīng)；中醫(yī)辨證以腎陰陽兩虛為主。

　　2.1.5下丘腦性2.1.5.1Kallmann綜合征：閉經(jīng)，無嗅覺；血LH、FSH、E2水平低落，LHRH垂體興奮試驗陽性，有家族史，可合并魚鱗皮病，染色體X短臂遠端有Kal基因缺失（Xp22.3）；中醫(yī)辨證以腎陰陽兩虛為主。

　　2.1.5.2特發(fā)性低促性腺素性腺功能低下（IHH）：除有嗅覺外，癥狀及激素測定與Kallmann綜合征相同，尚未發(fā)現(xiàn)染色體異常；中醫(yī)辨證以腎陰陽兩虛為主。

　　2.1.5.3體質(zhì)性（特發(fā)性）青春期延遲：青春期發(fā)育具備全身性變化，也受全身性影響，如年齡超過性發(fā)育年齡平均值2個標準差以上（約13歲）尚未出現(xiàn)性征發(fā)育，但骨齡并未達年齡標準，為體質(zhì)性青春期延遲，初潮可延遲；中醫(yī)辨證以腎虛為主。

　　2.1.6精神神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)性2.1.6.1神經(jīng)性厭食與神經(jīng)性飽食：閉經(jīng)，性毛減少，性格孤僻或煩躁，執(zhí)拗，怕冷，厭食，挑食或暴食后自致嘔吐再食，怕肥胖，以青春期為常見；血FSH、LH、E2、胰島素及瘦素水平明顯下降，血皮質(zhì)醇水平明顯上升，血ACTH、DHEAS水平正常；中醫(yī)辨證以肝亢腎虛為主。

　　2.1.6.2功能性下丘腦閉經(jīng)：可逆性閉經(jīng)或月經(jīng)稀少，有精神因素和運動因素二類，前者有高要求和自卑間的思想矛盾或受強大精神刺激，常導致自身壓力而情緒失控，后者常與運動的劇烈程度增加相關(guān)，體重可以變化不大；血FSH、LH、E2、PRL、甲狀腺素、血糖、胰島素水平均下降，血皮質(zhì)醇水平升高，血瘦素水平正?；蛳陆担恢嗅t(yī)辨證以肝腎兩虛血瘀為主。

　　2.1.6.3假孕：常是思孕心切引起精神心理變化而導致閉經(jīng)，精神可抑郁，乳房可脹大或溢乳，自覺腹部增大，血LH、PRL水平升高，E2、P水平與黃體期相似，待除外妊娠并告知診斷后，血LH、PRL即下降為正常；中醫(yī)辨證以肝腎不和為主。

　　2.1.7性腺軸反饋失常

　　2.1.7.1多囊卵巢綜合征：閉經(jīng)或月經(jīng)稀少，部分表現(xiàn)為功能性子宮出血，此前可有短期規(guī)則月經(jīng)，但無痛經(jīng)，多毛，痤瘡，肥胖；超聲顯示卵巢（直徑）增大可達3～4cm，……被膜增厚，典型者可有串珠排列卵泡出現(xiàn)在被膜下，間質(zhì)面積增大；血T水平升高，血E2水平下降；血皮質(zhì)醇、DHEAS、17α-OHP、ACTH及TSH、T3、T4水平正常；可分為以下類別：甲型：肥胖不很明顯，口不干，心不煩，大便正?；蜾绫。讕?，有的怕冷，舌質(zhì)淡胖；血LH/FSH比值>2.5，血胰島素釋放試驗正常，血PRL水平正常或有時略高；對克羅米芬試驗均呈現(xiàn)陽性反應（BBT雙相，月經(jīng)來潮）；中醫(yī)辨證以腎陽虛痰實為主。

　　乙型（高胰島素、高雄激素型）：肥胖（BMI>25%，……WHR>0.80），口干，心煩，便秘，舌質(zhì)暗紅，頸背側(cè)、腋下、腰圍部分、外陰部甚至大腿上內(nèi)側(cè)見皮膚增粗變厚，有黑色素沉著的黑棘皮現(xiàn)象，家族中常有高血壓、糖尿病史；血LH/FSH比值1～2，血胰島素釋放試驗結(jié)果胰島素水平明顯升高，血瘦素水平亦明顯升高，有時血皮質(zhì)醇水平升高；對克羅米芬試驗無反應；中醫(yī)辨證以腎陰虛、痰瘀交阻為主。

　　丙型（卵泡膜細胞增殖癥）：肥胖，白帶稀少，口不干，心不煩，舌淡暗，黑棘皮現(xiàn)象明顯，亦有高血壓或糖尿病的家族史，卵巢內(nèi)卵泡很少；血胰島素水平明顯升高，血E2水平低，LH/FSH比值可≈1，血T水平明顯升高；克羅米芬試驗陰性反應；中醫(yī)辨證以腎陰陽兩虛、痰瘀交阻為主。

　　2.1.7.2未破裂卵泡黃素化綜合征：本病原因較多，本處指由神經(jīng)內(nèi)分泌反饋失調(diào)引起；BBT雙相，BBT坡狀升高；此前透明白帶較少，來潮周期可正?；蜓舆t，經(jīng)量偏少；B超監(jiān)測卵泡有增大但無排卵現(xiàn)象；高泌乳素血癥可引起本病，卵泡發(fā)育不良亦可使中期LH、FSH峰值欠高，無法引起排卵；中醫(yī)辨證以腎虛血瘀或腎虛肝郁為主。

　　2.1.7.3腎上腺皮質(zhì)功能失調(diào)

　?。?）先天性腎上腺皮質(zhì)增生：以21-羥化酶缺乏最常見；典型者除月經(jīng)稀少或閉經(jīng)外，體型、性毛、乳房、外生殖器呈男性化表現(xiàn)；月經(jīng)初潮后出現(xiàn)者為遲發(fā)型腎上腺皮質(zhì)增生，可有陰蒂增大，但基本呈女性外陰（PraderⅠ）；超聲顯示卵巢呈多囊性變化；血LH、FSH、E2水平不高，血DHEAS、17α-OHP、T水平明顯升高，ACTH試驗及地塞米松試驗陽性，超聲可顯示腎上腺皮質(zhì)增大；中醫(yī)辨證以腎陰陽兩虛、痰實為主。

　?。?）柯興氏綜合征：月經(jīng)不規(guī)則、稀少或閉經(jīng)，臉紅潤滿月狀，肥胖，多毛，痤瘡，皮膚紫紋，骨質(zhì)疏松，乏力，腿腫，精神抑郁等，可由異位ACTH、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CorticotropinReleaseFactor，CRF）、腎上腺腫瘤、腎上腺增生或過度使用糖皮質(zhì)激素引起；有別于垂體ACTH分泌過多（大部分為垂體瘤）引起的柯興氏綜合征；血皮質(zhì)醇水平升高，其他結(jié)合病情不同而有變化，并可采用超聲、CT或MRI檢查；血LH、FSH變化可不大。中醫(yī)辨證以腎陰虛或腎陽虛痰實為主。

　?。?）愛迪森氏綜合征：閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)，消瘦，色素沉著，脫發(fā)，厭食，乏力，嘔吐，便秘或腹瀉，低血壓，低血糖，血腎上腺皮質(zhì)激素均降低，血FSH水平可升高，血E2水平降低，血鈣、血鉀可升高；中醫(yī)辨證以腎陰陽兩虛為主。

　　2.1.7.4甲狀腺功能失調(diào)

　?。?）甲狀腺功能亢進：以閉經(jīng)為多，有消瘦，過度興奮，突眼，手顫，甲狀腺增大等甲亢癥狀，主要血甲狀腺素水平明顯增加，血性激素結(jié)合球蛋白（SexHormoneBindingGlobulin，SHBG）水平升高，尚有影像學中甲亢表現(xiàn)；中醫(yī)辨證以陰虛火旺為主。

　?。?）甲狀腺功能減退：以月經(jīng)失調(diào)為主，乏力、懶言、怕冷、面虛浮、嗜睡、汗水、脫發(fā)等甲狀腺功能低下癥狀，有時有溢乳現(xiàn)象，血甲狀腺素水平下降，血SHBG水平降低，血T、E2水平亦低；中醫(yī)辨證以氣陽不足為主。

　?。?）甲狀腺素拮抗綜合征：臨床上類似甲狀腺功能低下現(xiàn)象，血T3、T4水平升高，常是其受體基因（ThyroidReceptorβ，TR-β）突變所致；中醫(yī)辨證以氣陽不足為主。其他尚有過度肥胖、非胰島素依賴型糖尿病等疾病而影響到卵巢功能的情況。有的可產(chǎn)生類似多囊卵巢綜合征或垂體功能低下性月經(jīng)失調(diào)，均已在各病中敘述。

　　2.2有排卵型

　　2.2.1黃體功能不?。築BT雙相，升溫小于10天，超聲證實卵巢有排卵現(xiàn)象，在黃體期子宮內(nèi)膜活組織檢查結(jié)果與正常月經(jīng)周期相應的表現(xiàn)差2天以上；常因不孕或流產(chǎn)史就診；中醫(yī)辨證以氣腎陽虛為主。

　　2.2.2排卵期子宮出血：患者主訴經(jīng)后赤帶淋漓數(shù)天，測BBT可見在其升溫前有少量赤帶來自宮腔；激素測定可在正常范圍或略有下降；中醫(yī)辨證以氣腎兩虛為主。

　　2.2.3月經(jīng)過多：月經(jīng)周期、經(jīng)期正常，經(jīng)量增多（>80ml），色暗紅，BBT正常，雙相型，經(jīng)前身上出現(xiàn)瘀斑，舌有瘀點，血激素水平正常，血前列腺素有變化；需經(jīng)超聲檢查等除外子宮肌瘤、子宮肌腺病或診斷性刮宮除外子宮內(nèi)膜病變；中醫(yī)辨證以氣陰兩虛、瘀阻胞絡為主。

　　2.2.4子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫卸：月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長，經(jīng)量不明顯增多，常在流產(chǎn)或產(chǎn)后發(fā)生，月經(jīng)第5天刮宮子宮內(nèi)膜檢查尚有分泌期表現(xiàn)；中醫(yī)辨證以氣腎兩虛為主。

　　中醫(yī)辨證

　　月經(jīng)失調(diào)在中醫(yī)辨證中有虛證、實證，但大部分是虛實夾雜?，F(xiàn)列舉各主要辨證的內(nèi)容，并可結(jié)合臨床觀察而綜合辨證，如肝腎陰虛、腎虛痰實、肝郁腎虛、腎虛血瘀、脾腎陽虛等；所列證侯，月經(jīng)失調(diào)現(xiàn)象可各不相同，亦可相同，此處均不予列入。

　　3.1腎虛一般排卵功能障礙的疾病均列為腎虛證候之一，臨床上分腎陽虛或腎陰虛，有部分是腎陰陽兩虛并存。

　　3.1.1腎陽虛：精神不振，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸軟，小便清長，夜尿多，有時大便溏薄，舌淡，苔厚，脈細或遲細。

　　3.1.2腎陰虛：頭暈耳鳴，五心煩熱，口干引飲，腰酸眠少，便艱尿黃，頸背、腋下、腰部、外陰有色素沉著，甚至顴紅升火，烘熱汗出，口舌糜爛，咽干、舌燥、舌質(zhì)紅或暗紅，有裂紋，脈細或細數(shù)。

　　3.2肝郁

　　3.2.1肝郁氣滯：胸脅、乳房及小腹脹痛，胸悶不舒，時嘆息，易心煩，舌苔薄白或燥黃，脈細或細弦。

　　3.2.2肝郁化火：心煩易怒，口干，頭暈，經(jīng)前乳脹或頭痛目脹，伴心火旺者心悸失眠，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。

　　3.2.3肝血虧虛：頭暈，頭痛，心悸少寐，心煩易怒，神疲乏力，有時乳脹，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細澀或弦澀。

　　3.3脾虛3.3.1脾氣虧虛：面色萎黃，納食減少，腹脹便溏，甚則面浮肢腫，舌質(zhì)淡，苔白，脈濡緩。

　　3.3.2肝郁脾虛：情志抑郁，腹脹食少，脅脹作痛，便溏不爽，舌苔薄，脈弦。

　　3.3.3脾腎陽虛：形寒肢冷，晨泄，完谷不化，腰膝酸軟，面色白，或浮腫，少尿，舌質(zhì)淡胖，舌苔薄白或白滑，脈沉細。3.4痰濕阻滯形體漸胖，以腹部為主，神疲嗜睡，身重或少動，胸悶泛惡，多痰，帶下多色白，舌苔薄，舌胖，脈濡。

　　3.5氣血不和3.5.1氣不攝血：經(jīng)色淡，面色白，氣短懶言，肢軟無力，或少腹空墜，或心悸怔忡，舌淡，脈細。

　　3.5.2氣滯血瘀：經(jīng)色暗，少腹脹痛，拒按，下血后脹痛減輕，或伴乳脹，舌質(zhì)暗或有瘀點，脈細、弦、澀。

　　3.5.3氣血虧虛：經(jīng)期或經(jīng)后少腹隱痛喜按，形寒肢疲，頭暈目花，心悸氣短，舌淡，苔薄，脈細。

　　4療效標準

　　4.1無排卵型4.1.1近期療效：一般中醫(yī)治療3個月出現(xiàn)一次排卵為促排卵成功，如仍無排卵可結(jié)合西藥治療，但在總結(jié)文章中應設有西藥中藥對照組，以出現(xiàn)排卵例數(shù)和周期數(shù)分別進行排卵率統(tǒng)計。

　　4.1.2遠期療效：一般治療后，即使能妊娠，有的病因尚存在。因此對治愈問題尚不能一概而論，暫定以下參考標準。治愈：月經(jīng)按月來潮，并持續(xù)3個月有排卵現(xiàn)象（以BBT、激素測定，超聲監(jiān)測卵泡、子宮內(nèi)膜或以妊娠為依據(jù)），停藥后隨訪1年中月經(jīng)按月來潮，均有排卵者。顯效：月經(jīng)1～1.5個月來潮1次，3個月內(nèi)有1次排卵，停藥后隨訪1年中月經(jīng)能繼續(xù)規(guī)則來潮，半數(shù)有排卵現(xiàn)象。有效：月經(jīng)可1～2個月來潮1次，0.5年內(nèi)有1次排卵現(xiàn)象。無效：月經(jīng)可來潮，但無排卵現(xiàn)象。

　　4.2有排卵型4.2.1近期療效：治療3個月內(nèi)，月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量正常，無不規(guī)則出血，能妊娠者為恢復正常，或基礎體溫升溫天數(shù)為12～14天（效果應與西藥比較），月經(jīng)過多者治療3個月內(nèi)經(jīng)量恢復正常為治愈，經(jīng)量減少1/2者為顯效，經(jīng)量減少1/3～1/4者為有效。達不到上述標準為無效。

　　4.2.2遠期療效：治愈：停藥1年中，月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量維持正常，無不規(guī)則出血，BBT升溫天數(shù)為12～14天，或有內(nèi)膜活組織檢查證實其恢復。顯效：停藥1年中，有9個周期月經(jīng)周期、經(jīng)期正常，無不規(guī)則出血，并有上述BBT證據(jù)。有效：停藥1年中，4～8個周期月經(jīng)周期、經(jīng)期正常，無不規(guī)則出血，并有上述BBT證據(jù)。無效：停藥1年中，只有3個周期月經(jīng)周期、經(jīng)期正常，無不規(guī)則出血，并有上述BBT證據(jù)，其他大部分周期仍是月經(jīng)失調(diào)。