治療

　　肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。手術(shù)治療原則是將瘺管全部切開(kāi)，必要時(shí)將瘺管周?chē)：劢M織同時(shí)切除，使傷口自基底向上逐漸愈合。根據(jù)瘺管深淺、曲直，可選用掛線(xiàn)療法、肛瘺切開(kāi)或切除術(shù)。少數(shù)可行肛瘺切除后一期縫合或游離植皮。

　　（一）掛線(xiàn)療法這是一種瘺管緩慢切開(kāi)法。系利用橡皮筋或藥線(xiàn)的機(jī)械作用（藥線(xiàn)尚有藥物腐蝕作用），使結(jié)扎處組織發(fā)生血運(yùn)障礙，逐漸壓迫坯 煞費(fèi)苦心；同時(shí)結(jié)扎線(xiàn)可作為瘺管引流物，使瘺道內(nèi)滲液排出，防止急性感染發(fā)生。在表面組織切割的過(guò)程中，基底創(chuàng)面同時(shí)開(kāi)始逐漸愈合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優(yōu)點(diǎn)是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過(guò)多而改變位置，一般不會(huì)造成肛門(mén)失禁。

　　本法適用于距離肛門(mén)3～5cm以?xún)?nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性直瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)或切除的輔助方法：

　　1.方法、
    ⑴側(cè)臥位，先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，在肛管齒線(xiàn)附近處找到內(nèi)口；然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，從內(nèi)口拉出。注意在插入探針時(shí)不能用暴力，以防造成假道。

　?、茖⑻结橆^從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過(guò)瘺管外口進(jìn)入瘺管。

　?、翘崞鹣鹌そ?，切開(kāi)瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾??；在止血鉗下方用粗絲線(xiàn)收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開(kāi)止血鉗。切口敷以凡士林紗布，術(shù)后每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，并更換敷料，一般在術(shù)后10d左右，肛瘺組織被橡皮筋切開(kāi)，2～3周后創(chuàng)口即能愈合。

　　2.本法優(yōu)點(diǎn)是
    ⑴手術(shù)簡(jiǎn)單，操作快，出血少。

　?、圃谙鹌そ钗茨苊撀鋾r(shí)，皮膚切口一般不會(huì)發(fā)生“架橋”。

　　⑶換藥方便。

　　3.保持掛線(xiàn)成功的要點(diǎn)
    ⑴要準(zhǔn)確地找到內(nèi)口，一般在探針穿出內(nèi)口時(shí)，如不出血，證明內(nèi)口位置多正確。

　?、苽诒仨殢幕撞块_(kāi)始，使肛管內(nèi)傷口先行愈合，防止表面皮膚過(guò)早粘連封口。一般橡皮筋在7～10d可以脫落。若10d后還不脫落，說(shuō)明結(jié)扎橡皮筋的絲線(xiàn)較松，需要再緊一次。

　　（二）肛瘺切開(kāi)術(shù)手術(shù)原則是將瘺管全部切開(kāi)，并將切口兩側(cè)邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛瘺。操作方法如下。

　　1.正確探查內(nèi)口尋找內(nèi)口的操作與掛線(xiàn)療法相同，探得內(nèi)口后，將探針拉出內(nèi)口外，如瘺管彎曲或有分支，探針不能探入內(nèi)口，則由外口注入1%美藍(lán)色素溶液少許，以確定內(nèi)口部位，再由外口以有槽探針探查，將管道逐步切開(kāi)，探查，直至探到內(nèi)口為止。如仔細(xì)探查仍不能找到內(nèi)口，可將疑有病變的肛竇作為內(nèi)口處理。

　　2.切開(kāi)瘺管并充分切除邊緣組織切開(kāi)瘺管的全部表淺組織，由外口到內(nèi)口及相應(yīng)的肛管括約肌纖維。瘺管切開(kāi)后應(yīng)檢查有無(wú)支管，如發(fā)現(xiàn)也應(yīng)切開(kāi)。瘺管全部切開(kāi)后即將腐爛肉芽組織搔刮干凈，一般不需要將整個(gè)瘺管切除，以免創(chuàng)面過(guò)大。最后修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”字形，便于傷口深部先行愈合。

　　3.肛管括約肌切斷術(shù)中應(yīng)仔細(xì)摸清探針位置與肛管直腸環(huán)的關(guān)系，如探針在肛管直腸環(huán)下方進(jìn)入，雖全部切開(kāi)瘺管及大部外括約肌及相應(yīng)內(nèi)括約肌，由于保存了恥骨直腸肌，不致引起肛門(mén)失禁，如探針在肛管直腸環(huán)上方進(jìn)入直腸（如括約肌上肛瘺，括約肌外肛瘺），則不可做瘺管切開(kāi)術(shù)，應(yīng)做掛線(xiàn)療法或掛線(xiàn)分期手術(shù)。第一期將環(huán)下方的瘺管切開(kāi)或切除，環(huán)上方瘺管掛上粗絲淺，并扎緊。第二期手術(shù)俟大部分外部傷口愈合后，肛管直腸環(huán)已有粘連固定，再沿掛線(xiàn)處切開(kāi)肛管直腸環(huán)。

　　瘺管切開(kāi)后，其后壁肉芽組織可用刮匙刮去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷后壁的括約肌。切除瘺管組織應(yīng)送病理檢查。

　　4.傷口處理術(shù)后傷口的處理往往關(guān)系到手術(shù)的成敗，關(guān)鍵在于保持傷口由基底部逐漸向表面愈合。每日更換敷料一次，最好在排便后進(jìn)行，傷口內(nèi)填充敷料逐漸減少，直到肛管內(nèi)創(chuàng)口愈合為止。每隔數(shù)日做直腸指檢可以擴(kuò)張肛管，更可防止橋形粘連，避免假愈合。

　?。ㄈ└丿浨谐g(shù)與切開(kāi)術(shù)不同之處在于將瘺管全部切除直至健康組織。本法又適用于管道較纖維化的低位肛瘺。

　　方法：先從瘺管外口注入1%美藍(lán)，繼用探針從外口輕輕插入，經(jīng)內(nèi)口穿出。用組織鉗夾住外口的皮膚，切開(kāi)瘺管外口周?chē)钠つw和皮下組織，再沿探針?lè)较蛴秒姷痘蚣舻都舫つw、皮下組織、染有美藍(lán)的管壁、內(nèi)口和瘺管周?chē)乃旭：劢M織，使創(chuàng)口完全敞開(kāi)。仔細(xì)止血后，創(chuàng)口內(nèi)填以碘仿紗條或凡士林紗布。

　?。ㄋ模└丿浨谐黄诳p合本法始于Tuttle（1903），但未能推廣，原因可能是，理論上不太充足；手術(shù)結(jié)果不滿(mǎn)意；許多肛腸外科專(zhuān)家反對(duì)。至1949年，Starr又再次提出此法，并提出一些有效措施，效果較滿(mǎn)意，才得以推廣。本法僅適用于單純性或復(fù)雜性低位直型肛瘺，如觸到瘺管呈硬索狀，則效果更好。

　　手術(shù)要點(diǎn)：

　　①術(shù)前腸道要準(zhǔn)備，手術(shù)前后應(yīng)用抗生素，手術(shù)后大便要控制5～6d.②瘺管要全部切除，留下新鮮創(chuàng)面，保證無(wú)任何肉芽組織及疤痕組織遺留。

　　③皮膚及皮下脂肪不能切除過(guò)多，便于傷口縫合。因此，高位彎型肛瘺不宜縫合，因其分支較多，常需切除過(guò)多的組織才能切凈其分支。

　?、芨鲗觽谝耆p合對(duì)齊，不留死腔。

　?、菪g(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染，如切破瘺管等。綜合國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的肛瘺切除縫合術(shù)1064例，一期愈合率為73.4%～97.6%，傷口愈合時(shí)間為20～22d，一期愈合較低的多為復(fù)雜性高位肛瘺。

　?。ㄎ澹└丿浨谐笾财じ丿浨谐螅魟?chuàng)面過(guò)大、表淺而又無(wú)特殊并發(fā)癥者，可考慮游離植皮。手術(shù)前后要求同肛瘺切除一期縫合術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：

　?、賱?chuàng)面應(yīng)平坦，止血要完全。

　?、谟坞x植皮區(qū)皮膚縫合要完全，并要加壓固定包扎，防止創(chuàng)面下存留氣體或血液，這是手術(shù)成功的重要措施之一。

　?、廴魟?chuàng)面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創(chuàng)面敷以凡士林紗布，2～3d后再做游離植皮。

　?。┨汨F型肛瘺的治療應(yīng)采用瘺管切開(kāi)加掛線(xiàn)療法。如后蹄鐵型肛瘺，先用有槽探針從兩側(cè)外口插入，逐步切開(kāi)瘺管，直到兩側(cè)管道在接近后中線(xiàn)相遇時(shí)，再用有槽探針仔細(xì)地探查內(nèi)口。內(nèi)口多在肛管后中線(xiàn)附近的齒線(xiàn)處，如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過(guò)，可一次全部切開(kāi)瘺管和外括約肌皮下部和淺部。如內(nèi)口過(guò)高，瘺管通過(guò)肛管直腸環(huán)的上方，須采用掛線(xiàn)療法。即切開(kāi)外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，經(jīng)內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這可避免因一次切斷肛管直腸環(huán)而造成肛門(mén)失禁。然后剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織，使創(chuàng)面敞開(kāi)，并刮除瘺管壁的肉芽組織。創(chuàng)面填以碘仿或凡士林紗條。

　?。ㄆ撸┗瑒?dòng)性粘膜瓣前移閉合內(nèi)口完整切除瘺管和內(nèi)口后，應(yīng)用粘膜瓣移位修補(bǔ)直腸處缺損，該瓣實(shí)際上包括部分厚度的腸以增加其強(qiáng)度。

　　本法優(yōu)點(diǎn)：

　?、俦Ａ袅舜蟛糠掷s肌，適用直腸肛管瘺及高位經(jīng)括約肌肛瘺；

　　②瘢痕形成少；

　?、郾苊饬私馄驶?；

　　④不需要做保護(hù)性腸造分流。

　?。ò耍┦中g(shù)后護(hù)理肛瘺術(shù)后傷口敷料更換的好壞，是手術(shù)成功與否的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。即使手術(shù)成功，若忽視了傷口的敷料更換，手術(shù)也常易失敗。因此，經(jīng)治醫(yī)生必須親自更換敷料，或至少要定期檢查傷口。

　　敷料更換注意事項(xiàng)：

　?、僮〖皼_洗：術(shù)后每天應(yīng)行坐浴，尤其是便后坐浴不能忽視。要保證傷口清潔，加速愈合。對(duì)大的傷口應(yīng)進(jìn)行傷口沖洗，先用過(guò)氧化氫溶液，然后用溫生理鹽水或抗生素溶液進(jìn)行傷口沖洗。沖洗時(shí)應(yīng)保持一定壓力，以便使清洗液達(dá)到傷口的每一個(gè)角落。

　?、诜罅希簜趦?nèi)敷料可防止傷口表面粘連（皮膚架橋），因此創(chuàng)面應(yīng)底小口大，能自下而上地愈合。若取出敷料時(shí)，發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有膿液，提示有殘余膿腔，應(yīng)即時(shí)擴(kuò)大引流，否則傷口不會(huì)愈合。

　?、壑蹦c指診：可發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有無(wú)死腔及膿液存留，此外也可發(fā)現(xiàn)有無(wú)肛門(mén)狹窄傾向，如有則應(yīng)定期擴(kuò)肛治療。