概述

　　肛裂（anal fissure）是齒線以下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。其方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形，常引起劇痛，愈合困難。而肛管表面裂傷不能視為肛裂，因很快自愈，且常無癥狀。肛裂是一種常見的肛管疾患，也是中青年人產生肛管處劇痛的常見原因。肛裂最多見于中年人，但也可發(fā)生于老人及小兒。一般男性略多于女性。肛裂常是一個裂口，絕大多數(shù)發(fā)生在肛管后正中線中。前正中線和側方出現(xiàn)較少。

　　病因
    肛裂的病因與下列因素有關：

　?。ㄒ唬┙馄室蛩馗毓芡饫s肌淺部在肛管后方形成肛尾韌帶，較堅硬，伸縮性差。肛提肌大部分附著肛管兩側，對肛管兩側有較堅強的支持作用，且肛管與直腸末端形成了一定的曲度。排便時肛管后方承受壓力較大，故后正中處易受損傷。

　　（二）外傷慢性便秘患者，由于大便干硬，排糞時用力過猛，易損傷肛管皮膚，反復損傷使裂傷深及全層皮膚，形成慢性感染性潰瘍。有人報告，便秘致肛裂占14%～24%，但是便秘也可能是肛裂的后果，由于病人懼怕排便所致。此外，產后也可致肛裂，約占3%～9%.（三）炎癥肛門皮炎、慢性濕疹、后正中處的肛竇炎、乳頭炎、直腸炎等，反復發(fā)作，導致肛管皮膚彈性減弱，易于撕裂破損。

　　病理改變
    急性肛裂發(fā)病時期較短，色紅、底淺、裂口新鮮、整齊、無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長，反復發(fā)作，底深不整齊，質硬，邊緣增厚纖維化，肉芽灰白。裂口上端的肛門瓣和肛乳頭水腫，形成肥大乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂“三聯(lián)征”。前哨痔是因下端皮膚炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門外，似外痔。由于在檢查時因先看到此痔而后看到裂口，對診斷有幫助，故稱為前哨痔或裂痔。在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。

　　臨床表現(xiàn)

　　肛裂的臨床表現(xiàn)主要有疼痛、出血、便秘、肛門瘙癢等癥狀。

　　一、疼痛：

　　肛裂可因排糞引起周期性疼痛，這是肛裂的主要癥狀。排糞時，糞塊刺激潰瘍面的神經末梢，立刻感到肛管灼痛，但便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。以后因內括約肌痙攣，又產生劇痛，此期可持續(xù)半到數(shù)小時，使病員坐立不安，很難忍受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛緩解。但再次排便，又發(fā)生疼痛。以上臨床稱為肛裂疼痛周期。疼痛時還可放射到會陰部、臀部、大腿內側或骶尾部。

　　二、出血：

　　排糞時，損傷創(chuàng)面，可致裂口出血。一般出血不多，糞便上染有血絲，或便后鮮血點滴，手紙帶血。

　　三、便秘：

　　多因患者恐懼排便時的劇痛，有意推遲排便時間和次數(shù)，使糞便在直腸內停留時間延長，水分被完全吸收，大便變得干硬，而此時排便，則會使裂口創(chuàng)傷加重，裂口加深，疼痛加重。如此往復，形成惡性循環(huán)。為此許多患者服用緩瀉劑，致肛管缺乏正常糞便的擴張，肛管狹窄，并形成藥物依賴性頑固性便秘。

　　四、肛門瘙癢：

　　由于裂口潰瘍面或皮下瘺管的分泌物，或肛門腺體流出的分泌物，刺激肛緣皮膚引起肛門濕疹和肛門搔癢。自覺肛門常潮濕不爽，并可使皮膚伴有表淺裂口或皮損。

　　五、全身癥狀：

　　劇烈的疼痛可加重患者精神負擔，并影響休息，引起神經衰弱。有的病人會因恐懼排便，有意減少進食量，久而久之，可引起輕度貧血和營養(yǎng)不良。婦女可出現(xiàn)月經不調，腰、骶部疼痛。肛裂感染期可有發(fā)熱、腫痛和流膿血等。

　　實驗室及其他檢查

　　一、視診：

　　急性肛裂肛門部可見分泌物，牽開臀部可見肛裂下端，如用探針輕觸裂口的下端，可引起疼痛；慢性肛裂常見有結締組織外痔。

　　二、直腸指診：

　　因括約肌痙攣肛門收緊，如用力過猛，常引起劇烈疼痛，有時須在局麻下檢查。肛門內摸到的裂口，急性者邊緣軟，底淺，有彈性，觸之敏感；慢性者邊硬突起，底深，無彈性。

　　三、窺器檢查：

　　可見卵圓形潰瘍，或見細小裂口。急性肛裂的裂口邊緣整齊，底淺紅色；慢性肛裂的裂口邊緣不整齊，底深灰白色，有的嚴重肛裂者還可看到括約肌纖維。

　　診斷詢問排糞疼痛史，有典型的疼痛間歇期和疼痛周期，即不難診斷。局部檢查發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)征”，則診斷明確。為了提高診斷的準確性，防止失誤，應嚴格按問診、觸診、視診及活體組織檢驗幾個方面加以鑒別診斷。

　　鑒別診斷
    一、肛管結核性潰瘍曾有結核史。其潰瘍的形狀不規(guī)則、邊緣不整齊、疼痛不明顯，無前哨痔。分泌物涂片找結核桿菌，組織病理檢查可明確診斷。

　　二、克羅恩病潰瘍不規(guī)則、底深、邊緣潛行，常并存有瘺，且伴有全身癥狀，如貧血、腹痛、間歇發(fā)熱等。

　　三、肛管癌皮膚形成不規(guī)則潰瘍、堅硬，表面有特殊臭味的分泌物，持續(xù)劇痛。組織病理檢查可明確診斷。

　　治療

　　一、非手術治療急性肛裂，肛門周圍皮膚裂和肛裂發(fā)作時可用非手術療法治療。

　　1、一般療法：

　　用1：5000的高錳酸鉀水溶液洗浴肛門，然后涂眼藥膏或痔瘡膏于裂口之上。或在肛裂裂口上涂復方安息香酸酊，可使疼痛迅速緩解。也可用麻醉油膏及其他促進傷口愈合的藥膏涂于裂口上。

　　2、保持大便通暢口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤滑，增加多纖維食物和改變大便習慣，逐步糾正便秘的發(fā)生。

　　3、肛管擴張適用于急性或慢性肛裂并不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。優(yōu)點是操作簡便，不需要特殊器械，療效迅速，術后只需每日坐浴即可。方法：局麻后，病人取側臥位，先以二食指用力擴張肛管，以后逐漸伸入二中指，維持擴張5min.在男性應向前后方向擴張避免手指與坐骨結節(jié)接觸而影響擴張，女性骨盆寬，不存在此問題。肛管擴張后，可去除肛管括約肌痙攣，故術后能立即止痛。擴張后，肛裂創(chuàng)面擴大并開放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁，復發(fā)率較高是其不足。

　　二、手術治療
    1.肛裂切除術即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚，在局麻或腰麻下行梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時垂直切斷部分內括約肌。該法優(yōu)點是病變全部切除，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長，但其缺點是留下創(chuàng)面較大，傷口愈合緩慢。

　　2.內括約肌切斷術內括約肌具有消化道不隨意環(huán)形肌的特性，易發(fā)生痙攣及收縮，這是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內括約肌切斷術治愈肛裂。一般部分內括約肌切斷術很少引起大便失禁。方法有以下3種。

　　⑴后位內括約肌切斷術：

　　截石位或俯臥位，在局麻或全麻下，用雙葉張開或直腸鏡顯示后正中肛裂，直接經肛裂處切斷內括約肌下緣，自肛緣到齒線，長約1.5cm，內、外括約肌間之組織也應分離，有時也切開外括約肌下部，以利引流。如有炎癥肛竇、肥大乳頭或外痔，可同時切除。傷口開放，自行愈合。但傷口愈合緩慢，偶有“鎖洞”畸形，影響直腸功能不良者，不宜行此手術。

　?、苽任婚_放性內括約肌切斷術：

　　摸到括約肌間溝后，在肛門邊緣外側皮膚做2cm孤形切口，用彎血管鉗由切口伸到括約肌間溝，顯露內括約肌后，用兩把彎血管鉗夾住內括約肌下緣，并向上分離到齒線，在直視下用剪刀將內括約肌剪除一部分送活檢，證實是否為括約肌，兩斷端結扎止血，用絲線縫合皮膚。該法優(yōu)點：手術在直視下進行，切斷肌肉完全，止血徹底，并能取組織做活檢。

　?、莻任黄は聝壤s肌切斷術：

　　局麻后，摸到括約肌間溝，用眼科白內障刀刺入到內、外括約肌之間，由外向內將內括約肌切斷，避免穿透肛管皮膚。該法優(yōu)點：避免了開放性的傷口，減輕痛苦。傷口愈合快。缺點：切斷肌肉不夠完全，有時易出血。因此該手術只適合于有經驗的醫(yī)生。Marti（1994）主張在側位皮下內括約肌切斷術中將B超旋轉探頭插入肛管直腸內，在切斷肌肉后立即用B超旋轉探頭檢查內括約肌是否已剪斷，并能查出其范圍，此探頭可免除術者手指插入直腸，而幫助手術操作。以上兩法都可同時切除外痔和肥大乳頭。