并發(fā)癥

　　一、上消化道出血約占死亡原因的15%，因肝癌常伴有肝硬化、門靜脈高壓，而門靜脈、肝靜脈癌栓進(jìn)一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血，亦表現(xiàn)為嘔血和黑類。有的患者可因腸道粘膜糜爛，潰瘍、加之凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可導(dǎo)致休克和肝昏迷。

　　二、肝昏迷（肝性腦病）

　　約占死亡原因的三分之一，常為肝癌終未期的表現(xiàn)，消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)感染等?？烧T發(fā)肝昏迷。

　　三、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血約10％左右的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂致死，為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。肝癌晚期壞死液化可自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故觸診時(shí)手法宜輕柔，切不可用力觸壓，癌結(jié)節(jié)破裂可局限于肝包膜下，有急驟疼痛，肝臟迅速增大，在局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表現(xiàn)為血性腹水，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至迅速死亡。

　　四、繼發(fā)感染原發(fā)性肝癌患者因長(zhǎng)期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)易并發(fā)各種感染、如肺炎、腸道感染、霉菌感染和敗血癥等。

　　治療

　　一、手術(shù)治療是治療肝癌最好的方法。手術(shù)適應(yīng)征為1.診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者；2.肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%，無(wú)明顯黃疸或腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；3.心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者。手術(shù)切除主要用于早期診斷的小肝癌，一經(jīng)確診，應(yīng)于2周內(nèi)施行手術(shù)。大肝癌多采取二步切除法。

　　非切除手術(shù)治療的方法有：冷凍、激光、微波高熱治療。

　　二、肝動(dòng)脈結(jié)扎與插管化療肝動(dòng)脈結(jié)扎可阻斷腫瘤區(qū)的主要供血來(lái)源，促使腫瘤組織壞死。但單純結(jié)扎6周后，由于側(cè)支循環(huán)的建立而失敗，或因腫瘤壞死導(dǎo)致腎功能衰竭。故近年常與肝動(dòng)脈插管化療相結(jié)合以提高療效。插管化療可使肝癌局部得到較高的藥物濃度，如采用灌注泵更可使藥物與腫瘤組織接觸時(shí)間延長(zhǎng)。

　　三、放射治療近年來(lái)隨著放射物理學(xué)和放射生理學(xué)的研究進(jìn)展，進(jìn)展了放療設(shè)備，采用鈷60γ射線或電子直線加速器的X射線、高能射線等，對(duì)肝癌的照射方法和范圍也有了改進(jìn)，由原來(lái)的全肝照射－局部照射－全肝移動(dòng)放照射－手術(shù)定位局部照射和超分割照射等，使肝癌放療效果有明顯的提高，副作用則降低到最低水平。主要包括體外放射治療和體內(nèi)放射治療。

　　四、介入性治療經(jīng)皮穿刺超選擇性肝動(dòng)脈插管造影，同時(shí)注入化學(xué)藥物及明膠海綿等栓塞材料，可以達(dá)到手術(shù)結(jié)扎與插管化療的同樣效果，且可反復(fù)進(jìn)行，對(duì)中晚期患者待腫瘤縮小后，可獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。

　　五、化學(xué)抗癌藥物治療全身化學(xué)治療較其他癌腫更不敏感，療效不夠滿意。目前仍以5—氟脲嘧啶（5－Fu）為主，500毫克靜脈注射，隔日一次，7.6-10.0克為一療程。其它如絲裂霉素、噻替派、消瘤芥、喜樹鹼、氨甲喋呤等均有一定療效。近來(lái)用阿霉素治療效果較好，但毒性反應(yīng)較大。順鉑可增加放療對(duì)肝癌的敏感性，與搏來(lái)霉素合用可提高療效。劑量為20毫克加于250毫升生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴（避光、用黑紙包裹），5天為一療程。肝動(dòng)脈給藥可用200毫克。化學(xué)抗癌藥物易引起胃腸道反應(yīng)及造血功能的抑制，采用肝動(dòng)脈插管灌注，可能療效更好。

　　六、免疫治療在手術(shù)切除、放療或化療后，可應(yīng)用免疫治療。目前多用卡介苗，短小棒狀桿菌，可增強(qiáng)細(xì)胞的免疫活性，其它如轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑、胸腺素等療效均不肯定。導(dǎo)向治療是藥物、毒素、核素與抗甲胎蛋白或抗鐵蛋白的單克隆抗體偶聯(lián)，使單克隆抗體發(fā)揮指向?qū)Ш阶饔谩⒍x擇性地作用于肝癌細(xì)胞，已在臨床中應(yīng)用，取得較好的效果。

　　七、中醫(yī)藥治療采用活血化淤、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等治則。中藥與化療、放療合用時(shí)，以扶正滋陰為主，可調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能，改善癥狀，減輕化療及放療的毒副反應(yīng)，從而提高療效。

　　預(yù)后
    隨著診斷和治療方法的進(jìn)步，原發(fā)性肝癌患者的早期根治切除率和術(shù)后5年生存率明顯提高。近期無(wú)癥狀，直徑小于4.5cm的小肝癌切除后的5年生存率已達(dá)到69.4%.晚期肝癌的預(yù)后不好，亞臨床肝癌療效逐年提高，以下幾點(diǎn)有助于預(yù)后良好的估計(jì)；①腫瘤≤5厘米，能早期手術(shù)，術(shù)后病理癌腫有完全的包膜，核分裂少，尚無(wú)癌栓形成。②腫瘤周圍肝病背景（肝硬化）輕，③代償適應(yīng)能力強(qiáng)。④患者免疫狀態(tài)好，如OT試驗(yàn)陽(yáng)性和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率大于50％是免疫狀態(tài)的標(biāo)志。以上也是構(gòu)成亞臨床肝癌的特點(diǎn)。⑤ALT顯著升高者預(yù)后差。

　　預(yù)防
    一級(jí)預(yù)防：注意飲食衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，保護(hù)水源，防止污染。

　　二級(jí)預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

　　三級(jí)預(yù)防：即臨床治療，局部、積極、綜合預(yù)防

　　護(hù)理
    一、一般護(hù)理
    1、熱情接待病人，做好人院宣教工作，消除病人恐懼心理，使病人產(chǎn)生信任感，能積極配合治療。

　　2、注意休息，減少活動(dòng)量，以減輕肝臟負(fù)荷。

　　3、保證蛋白質(zhì)攝人，進(jìn)食適量的脂肪和高維生素。

　　4、對(duì)有腹水者，要限制鹽的攝人，每日3-5g；對(duì)有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，攝入以糖為主。

　　5、保持床單位整潔平整，定時(shí)翻身，消瘦者每日用紅花乙醇按摩骨突處，以防止褥瘡。

　　6、對(duì)肝昏迷者及不能進(jìn)食者做好口腔護(hù)理。

　　二、病情觀察
    1、觀察生命體征變化及意識(shí)狀態(tài)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

　　2、觀察肝區(qū)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射等。

　　3、肝介人治療術(shù)后，觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)及傷口有無(wú)滲血，觀察血壓變化。

　　4、放化療術(shù)后，應(yīng)密切觀察各種副作用的發(fā)生，做好對(duì)癥處理。

　　三、對(duì)癥護(hù)理
    1、肝區(qū)疼痛者，按三級(jí)止痛法給予鎮(zhèn)痛劑，做好心理護(hù)理，做好緩解疼痛的衛(wèi)生宣教。

　　2、對(duì)食欲不振者應(yīng)經(jīng)常更換飲食花樣，少食多餐。上消化道出血者活動(dòng)期應(yīng)禁食。

　　3、腹脹并伴有腹水者，應(yīng)取半臥位，保持床位整潔，定時(shí)翻身，防止褥瘡。

　　4、各種并發(fā)癥的護(hù)理。

　　四、健康指導(dǎo)
    1、積極戒煙、戒酒。煙草中有多種致癌物質(zhì)；長(zhǎng)期飲酒過(guò)度，加重肝臟負(fù)擔(dān)，對(duì)疾病康復(fù)有害。

　　2、解除患者思想負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者積極參加文娛活動(dòng)，生活有規(guī)律。在病情得到緩解后，應(yīng)參加力所能及的工作，消除“不治之癥”的影響，維持機(jī)體正常功能。但在代償功能減退并發(fā)感染的情況下必須絕對(duì)臥床休息。

　　3、注意個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)更換污染的被服衣物，保持環(huán)境清潔，通風(fēng)良好。經(jīng)常修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染。避免碰撞和擠壓水腫部位的皮膚。

　　4、積極預(yù)防褥瘡，臥床病人每2小時(shí)更換一次體位。腹水合并肢體水腫者，應(yīng)正確掌握記錄出人量及測(cè)量腹圍的方法。

　　5、飲食調(diào)護(hù)，特別是術(shù)后康復(fù)期和化療過(guò)程中，一定要注意飲食調(diào)護(hù)，以利康復(fù)。進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，有水腫者不可食咸肉、泡菜，有肝硬化者禁食硬、熱、刺激性食物。

　　6、對(duì)化療患者應(yīng)觀察藥物毒性反應(yīng)，如口腔潰瘍可用鹽水或硼酸水漱口，局部涂龍膽紫；脫發(fā)者戴假發(fā)；定期復(fù)查白細(xì)胞，如白細(xì)胞低于4*109／L，則應(yīng)暫?；煟蚧熕幤啡菀滓种圃煅到y(tǒng)并發(fā)感染；注意病室空氣流通，室內(nèi)定期消毒，限制探視。

　　7、 肝癌手術(shù)者，術(shù)前全面查肝功能和凝血功能，術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，口服鏈霉素吃分2次，手術(shù)前晚再作清潔灌腸，術(shù)前3 天肌注維生素K1.

　　飲食
    肝癌患者往往食欲不振，不思飲食，所以在護(hù)理過(guò)程中，要著重注意改善病人的食欲，鼓勵(lì)進(jìn)食。

　　1、給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪食物。限制動(dòng)物油的攝人。

　　2、飲食多樣化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，以利增進(jìn)食欲。

　　3、進(jìn)食應(yīng)以易消化的軟食為主，忌堅(jiān)硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。避免有刺激性及植物纖維素多的食物，以免引起伴有肝硬化患者發(fā)生食管或胃底靜脈破裂出血。

　　4、多食新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料，補(bǔ)充維生素。

　　5、發(fā)熱病人多飲水，以利熱量散發(fā)。

　　6、吐頻繁者應(yīng)暫時(shí)禁食，以免食物對(duì)胃產(chǎn)生刺激，增加嘔吐次數(shù)，消耗體力。

　　7、對(duì)腹水病人應(yīng)限制鈉的攝人，給予低鹽或無(wú)鹽飲食。

　　8、肝昏迷前期或肝昏迷病人應(yīng)給予低蛋白飲食，每日蛋白總量20-40g，盡量選用生理價(jià)值高的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如乳、蛋、瘦肉等。