一、概念

　　多器官功能障礙綜合征（MODS）是機(jī)體遭受一種或多種嚴(yán)重應(yīng)激因素24h后，同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上重要器官系統(tǒng)急性功能障礙的臨床綜合征。它是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）常見(jiàn)并發(fā)癥，也可是SIRS發(fā)展的終末階段。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　目前對(duì)MODS的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。在MODS發(fā)病中，下述機(jī)制可單獨(dú)或聯(lián)合起作用。

　　1. 機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)失衡

　　應(yīng)激因素作用于機(jī)體，激活炎癥細(xì)胞（如單核/巨噬細(xì)胞）釋放一定量致炎因子，如TNFα、IL-l、IL-2、IL-6、IL-8、LTB4和PAF等，有利于殺滅細(xì)菌。炎癥細(xì)胞過(guò)度激活后釋放大量致炎因子也可損傷機(jī)體組織細(xì)胞，產(chǎn)生SIRS.適量抗致炎因子如IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNFα受體和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β等，可控制炎癥發(fā)生或發(fā)展，有利于機(jī)體恢復(fù)?？怪卵滓蜃俞尫胚^(guò)多，抑制單核/巨噬細(xì)胞活動(dòng)。致炎因子產(chǎn)生不足，使機(jī)體免疫狀態(tài)受抑制，抵抗力下降，不能殺滅入侵機(jī)體的致病菌，即可發(fā)生代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）。

　　SIRS和CARS二者平衡時(shí)，能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。SIRS增強(qiáng)可引起休克、細(xì)胞凋亡和多器官功能障礙。CARS過(guò)度增強(qiáng)可使機(jī)體免疫功能障礙或衰竭。SIRS和CARS相互作用增強(qiáng)，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生更嚴(yán)重?fù)p傷，稱為混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）。SIRS、CARS和MARS最終都可引起MODS或MOF.

　　2. 器官組織缺血-再灌注損傷

　　機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷、休克和感染時(shí)，產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激刺激，使重要器官和組織血流灌注減少，細(xì)胞發(fā)生缺血性損傷。一些機(jī)體組織器官恢復(fù)血液再灌注后，細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞和代謝障礙進(jìn)一步加重，此種現(xiàn)象稱為缺血-再灌注損傷。通常認(rèn)為，持續(xù)缺血后再灌注對(duì)器官損傷和MODS發(fā)生較缺血本身更重要，其主要致病機(jī)制是氧自由基生成增多、細(xì)胞內(nèi)鈣超載和中性粒細(xì)胞活化。缺血-再灌注時(shí)氧自由基生成主要有以下途徑：①黃嘌呤氧化酶激活：缺血-再灌注后，黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶。缺血時(shí)細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷代謝物次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶作用下，生成大量黃嘌呤和氧自由基；②線粒體功能障礙：發(fā)生再灌注時(shí)，細(xì)胞線粒體氧化磷酸化功能發(fā)生障礙，電子傳遞鏈損傷，產(chǎn)生大量氧自由基。氧自由基可與細(xì)胞多種成分發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。細(xì)胞膜通透性增高和線粒體功能障礙可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣超載，破壞細(xì)胞骨架，干擾線粒體氧化磷酸化，使ATP生成減少。③中性粒細(xì)胞激活：氧自由基激活補(bǔ)體，活化中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，釋放更多氧自由基?；罨闹行粤＜?xì)胞產(chǎn)生多種毒性物質(zhì)（如氧化劑和顆粒酶）引起毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，啟動(dòng)凝血過(guò)程，廣泛微血栓形成，加重組織、器官缺血和缺氧。廣泛大量細(xì)胞損傷或死亡導(dǎo)致MODS或MOF.

　　3.腸源性細(xì)菌和內(nèi)毒素易位

　　腸道內(nèi)有l(wèi)08種需氧菌和1011種厭氧菌，是體內(nèi)最大細(xì)菌和內(nèi)毒素貯庫(kù)。正常情況下，完整的腸黏膜具有屏障功能，能阻止腸腔內(nèi)致病菌進(jìn)入血流。血容量減少l5％時(shí)，腸血流量減少40％。腸缺血時(shí)黏膜上皮細(xì)胞脫落、壞死和通透性增高，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖。嚴(yán)重感染病人抗生素治療后，細(xì)菌溶解釋放大量?jī)?nèi)毒素。腸蠕動(dòng)功能障礙、腸黏膜損傷和免疫屏障功能障礙是腸道細(xì)菌和/或內(nèi)毒素易位的主要因素。

　　4.細(xì)胞凋亡

　　細(xì)胞凋亡是指體內(nèi)外刺激因素觸發(fā)細(xì)胞預(yù)存的死亡程序執(zhí)行"自殺"的過(guò)程，是機(jī)體為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、確保正常生長(zhǎng)和發(fā)育而發(fā)生的生理或病理細(xì)胞死亡方式。在凋亡過(guò)程中無(wú)細(xì)胞內(nèi)容物外漏，不伴局部炎癥反應(yīng)。MODS發(fā)病過(guò)程中，除缺血-再灌注、過(guò)度炎癥反應(yīng)和內(nèi)毒素直接引起細(xì)胞損傷外，同時(shí)啟動(dòng)凋亡過(guò)程。與細(xì)胞壞死相比，凋亡是一種更快、更"干凈"的死亡方式。嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫組織和器官發(fā)生細(xì)胞凋亡。膿毒性休克可引起胸腺、脾臟、骨髓和血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡是發(fā)生DIC的基礎(chǔ)。缺血-再灌注損傷可導(dǎo)致心臟和腎臟細(xì)胞凋亡。重要器官大量細(xì)胞凋亡也可發(fā)生多器官功能障礙。

　　5.蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)缺乏

　　嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、生長(zhǎng)激素和甲狀腺素等應(yīng)激激素分泌增多，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)。TNF、IL-l、IL-6、IL-8和PAF等誘導(dǎo)急性相蛋白生成，引起高代謝狀態(tài)，自身蛋白質(zhì)大量分解，機(jī)體處于負(fù)氮平衡。熱量供給不足加重蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，腸黏膜屏障功能障礙，引起細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，促進(jìn)MODS發(fā)生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于保持腸黏膜屏障功能。