【關鍵詞】  胃癌； 中醫(yī)； 臨床因素； 單因素分析

　　胃癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，其治療至今仍未有突破性的進展。晚期胃癌的完全緩解率低。中位無進展生存期短，生存期延長不理想。中醫(yī)藥在延長生存期、改善生活質量方面有很大的優(yōu)勢，在綜合治療中占有一定的地位。辨證論治是中醫(yī)診療疾病的特色，也是中醫(yī)學的基本特點之一，在胃癌的中醫(yī)治療中起著十分重要的作用。本研究旨在探討胃癌的中醫(yī)證型和臨床相關因素之間的關系，以期指導臨床，提示預后。

　　1  資料與方法

　　1.1  診斷標準

　　1.1.1  西醫(yī)診斷標準  （1）按中國抗癌協(xié)會編制的1999年版《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［1］的診斷，利用胃鏡或手術病理學明確診斷為胃癌。（2）胃癌分期標準依據(jù)1997年國際抗癌聯(lián)盟UICC胃癌TNM分期標準。

　　1.1.2  中醫(yī)辨證標準  依據(jù)胃癌辨證分型的文獻資料統(tǒng)計的結果［2］，參考國家技術監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標準。中醫(yī)臨床診療術語證候部分》GB/T16751.21997［3］、衛(wèi)生部1997年制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》第三輯［4］、上海市衛(wèi)生局統(tǒng)編的2003年第二版《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［5］、中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院主編的1989年版《中醫(yī)診療常規(guī)》［6］以及1984年第五版《高等醫(yī)藥院校教材。中醫(yī)診斷學》［7］中臟腑辨證內(nèi)容，制定胃癌中醫(yī)辨證標準。（1）脾虛：食少，腹脹，食后尤甚，或胃脘隱痛，喜溫喜按，惡心欲嘔，嘔吐食物，大便溏薄或排便無力，或久瀉，甚則五更瀉，完谷不化，下肢浮腫，神疲乏力，舌淡胖或有齒痕，苔白，脈細弱或沉細。（2）肝胃不和：胃脘脹悶疼痛，竄及兩脅，情緒抑郁，疼痛與情緒相關，噯氣、吞酸、呃逆，不欲食，舌淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈弦。（3）瘀阻胃絡：胃脘刺痛或如刀割，痛有定處，痛處拒按，可及腫塊質硬，吐血，便黑，口唇爪甲紫暗，面色黎黑，舌紫暗或見瘀斑瘀點，脈細澀或澀。（4）胃熱陰虛：胃內(nèi)灼熱，胃脘嘈雜，食后脘痛，口干欲飲，饑不欲食，五心煩熱，大便干結，舌紅或紅絳，少苔或光剝苔，脈細數(shù)。（5）痰濕凝滯：脘腹痞悶脹痛，惡心欲嘔或嘔吐痰涎，不欲食，或進食不暢，甚至反食夾有多量黏液，口淡不欲飲，頭暈身重，便溏，面黃虛腫，舌淡苔白膩或白滑，脈滑或緩或細緩。（6）氣血兩虛：形體消瘦，全身乏力，聲低氣怯，頭暈目眩，面色  白或萎黃，唇甲蒼白，虛煩不寐，心悸氣短，自汗盜汗，下肢浮腫，舌淡苔薄或少苔，脈沉細弱。

　　1.2  病例選擇標準

　　1.2.1  納入標準  （1）具有明確病理學診斷的胃癌患者。（2）具有較全面的診療記錄。（3）同意參加本次調查。

　　1.2.2  排除標準  （1）多重癌患者。（2）病理診斷為胃惡性淋巴瘤、胃間質瘤和胃平滑肌肉瘤等胃部其他惡性腫瘤。（3）合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。（4）孕婦、哺乳期婦女、兒童和精神病患者。

　　1.2.3  資料來源  2005年7月～2006年4月就診于上海中醫(yī)藥大學龍華醫(yī)院、曙光醫(yī)院、普陀區(qū)中心醫(yī)院的腫瘤科及上海市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科的門診和住院的胃癌患者。

　　1.3  資料采集與辨證

　　1.3.1  調查內(nèi)容及其作為變量的賦值情況  包括姓名、年齡、性別（男性1；女性2）、Karnofsky評分、病理類型（腺癌1；低分化腺癌2；黏液癌3）、臨床分期（Ⅰ期1；Ⅱ期2；Ⅲ期3；Ⅳ期4）、手術方式（根治術1；非根治術2；未手術3）、化療療程（無0；＜6個療程1；≥6個療程2）、患病時間（＜1年1；1～3年2；＞3年3）、遠處轉移（無1；有2）和復發(fā)情況（無1；有2）。

　　1.3.2  質量控制  由一位具有中醫(yī)專業(yè)知識的高年資住院醫(yī)師調查，由兩位固定的具有中醫(yī)專業(yè)臨床經(jīng)驗的主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師依據(jù)1.1.2胃癌中醫(yī)辨證標準進行統(tǒng)一辨證分型。

　　1.4  臨床資料  依據(jù)上述標準共獲得325例可進行相關統(tǒng)計、有明確病理學診斷的胃癌資料。其中男性197例，女性128例；年齡最小的26歲，最大的83歲，平均年齡（58.36±11.57）歲。其中脾虛型221例，占68%；肝胃不和型28例，占8.6%；瘀阻胃絡型15例，占4.6%；胃熱陰虛型18例，占5.6%；痰濕凝滯型28例，占8.6%；氣血兩虛型15例，占4.6%。

　　1.5  數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計學方法  采用Microsoft Excel軟件進行數(shù)據(jù)管理，建立本課題相關數(shù)據(jù)庫。通過SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包，進行統(tǒng)計分析。胃癌證型單因素分析：以胃癌各證型為應變量，年齡為自變量做方差分析。以胃癌證型（如脾虛組=1，非脾虛組=2）為應變量，以Karnofsky評分、臨床分期、患病時間、手術方式和化療療程為自變量做秩和檢驗；以性別、病理類型、復發(fā)和轉移為自變量做卡方檢驗。

　　2  結果

　　胃癌證型與年齡的方差分析，與Karnofsky評分、臨床分期、手術方式、化療療程、患病時間的秩和檢驗以及與性別、病理類型、復發(fā)、轉移的卡方檢驗見表1～3.

　　表1  胃癌證型與年齡的方差分析（略）

　　Table 1  Analysis of variance between syndromes and age

　　表2  胃癌證型與Karnofsky評分、臨床分期、手術方式、化療療程和患病時間的秩和檢驗（略）

　　Table 2  Rank sum test between syndromes and KPS score， clinical stage， surgical mode， course of chemotherapy， suffering time

　　*Shows mean rank.

　　2.1  脾虛證型與臨床相關因素的單因素分析  在Karnofsky評分、手術方式、化療療程、患病時間、轉移方面，P＜0.05，提示脾虛組與非脾虛組的差異有統(tǒng)計學意義，脾虛組的Karnofsky評分較高，接受根治術的較多，化療完成6個療程以上的較多，患病時間較長，轉移率較低。

　　2.2  肝胃不和證型與相關因素的單因素分析  在臨床分期、手術方式、性別和轉移方面，P＜0.05，提示肝胃不和組與非肝胃不和組差異有統(tǒng)計學意義，肝胃不和組臨床分期較早，接受根治術的較多，女性比例相對較大，轉移率較低。

　　2.3  瘀阻胃絡證型與相關因素的單因素分析  在Karnofsky評分、臨床分期、手術方式、患病時間和轉移方面，P＜0.05，提示瘀阻胃絡組與非瘀阻胃絡組的差異有統(tǒng)計學意義。瘀阻胃絡組的Karnofsky評分較低，臨床分期偏晚，接受非根治性手術或未手術的較多，患病時間較短，轉移率較高。

　　2.4  胃熱陰虛證型與相關因素的單因素分析  臨床各因素的分析，P＞0.05，提示胃熱陰虛組與非胃熱陰虛組差異無統(tǒng)計學意義。

　　表3  胃癌證型與性別、病理類型、復發(fā)、轉移的卡方檢驗（略）

　　Table 3  Chi square test between syndromes and gender， pathological type， relapse， metastasis

　　*P＜0.05， **P＜0.01； △shows value of continuity correction.

　　2.5  痰濕凝滯證型與相關因素的單因素分析  在Karnofsky評分、臨床分期方面，P＜0.05，提示痰濕凝滯組與非痰濕凝滯組的差異有統(tǒng)計學意義，痰濕凝滯組的Karnofsky評分較低，臨床分期較晚。

　　2.6  氣血兩虛證型與相關因素的單因素分析  在Karnofsky評分、臨床分期、手術方式、化療療程、患病時間、復發(fā)和轉移方面，P＜0.05，提示氣血兩虛組與非氣血兩虛組差異有統(tǒng)計學意義，氣血兩虛組的Karnofsky評分低，臨床分期晚，行根治性手術少，多未行化療或化療不足6個療程，患病時間短，復發(fā)、轉移率高。

　　3  討論

　　從總體上看，脾虛證型占了總例數(shù)的68%（221/325），在胃癌證型中占主導地位。脾虛在性別與年齡中分布均勻，無論在臨床分期的早期還是中晚期，在病理類型的高分化中還是在低分化中均存在，是胃癌發(fā)生發(fā)展的基礎。肝胃不和證型多出現(xiàn)在胃癌的早期，而且接受根治術的居多，少轉移，是一預后相對較佳的證型。瘀阻胃絡與痰濕凝滯證型均為中晚期胃癌表現(xiàn)，Karnofsky評分不高，患者的生活質量不高。氣血兩虛證型為胃癌晚期的典型證型，生存質量差，多為一經(jīng)確診已有遠處轉移，或根治術后又發(fā)生復發(fā)轉移，難以完成必要的治療，如無法行根治性手術，無法完成完整的化療。本研究還提示，肝胃不和型多見于女性患者。“肝臟”與情志密切相關，而女子的生理特點“以肝為先天”，這就使得女子情緒多不穩(wěn)定，易怒易郁。這就可解釋為何國內(nèi)外關于胃癌的臨床報道中，男女的性別比多在1.5∶1至3∶1之間，而此型唯女性多見。胃熱陰虛證型可能因為所占比例較少，在本次研究中與各臨床因素均未顯示出相關性。疾病是在不斷發(fā)展的，手術、化療等常規(guī)治療措施對機體產(chǎn)生較大影響。辨證的目的在于揭示疾病發(fā)展過程中某一時刻本質的病理變化，是一個動態(tài)的觀念。本研究顯示，從確診至調查之日的1年內(nèi)，胃癌的證型以脾虛為主，兼有瘀、痰兩實證，并有一定的氣血虧虛存在。從確診至調查之日1～3年內(nèi)，病情逐漸趨于穩(wěn)定，胃癌的證型以脾虛為主，肝胃不和也占有一定比例。從確診至調查之日超過3年，證型以脾虛為主體，具有晚期表現(xiàn)的氣血兩虛基本不出現(xiàn)，實證瘀、痰均逐漸減少。由此看出，從確診至調查之日1年內(nèi)是判斷疾病預后的關鍵，這一時期在脾虛的基礎上痰、瘀并存，兼有氣血虧虛，若病期早兼之治療得當，瘀證漸去，痰濁漸化，脾虛程度漸輕，則向好的方向發(fā)展；若病期晚，有效的治療手段難行，生存質量差，則痰瘀互結，氣血虧虛更為嚴重，逐步趨向死亡。本研究采用單因素分析（如t檢驗、方差分析、卡方檢驗、秩和檢驗），為下一步證型與臨床各因素的多因素分析做準備。

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