【摘要】  采用CT定量測(cè)定的方法，探討CT定量診斷與脂肪肝中醫(yī)證型的相關(guān)性。方法：選取113例脂肪肝病例，中醫(yī)證型分為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、痰濕內(nèi)阻、肝腎不足、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，分型后做肝臟螺旋CT掃描，分別測(cè)量肝、脾CT值，以肝與脾CT值比值進(jìn)行中醫(yī)證型的定量分析。結(jié)果：脂肪肝中醫(yī)證型與脂肪浸潤程度關(guān)系密切，五個(gè)證型之間彌漫型和局灶型脂肪浸潤的構(gòu)成比及肝脾CT值比值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P <0.05），其中彌漫型、輕度脂肪浸潤多見于肝郁脾虛型。結(jié)論：CT定量診斷與脂肪肝中醫(yī)證型相關(guān)，肝脾CT值比值可以作為區(qū)分脂肪肝中醫(yī)證型的客觀性指標(biāo)之一，判斷各證型脂肪浸潤程度。

　　【關(guān)鍵詞】  脂肪肝； 體層攝影術(shù)， X線計(jì)算機(jī)； 診斷； 證候

　　在脂肪肝中醫(yī)證候研究和療效評(píng)價(jià)方面，多采用超聲檢測(cè)技術(shù)［1］，而較少見應(yīng)用CT定量測(cè)定方 法研究脂肪肝的中醫(yī)證型［2］。本研究利用CT定量分析的優(yōu)勢(shì)，參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］，初步探討了CT定量診斷與脂肪肝中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性。

　　1 資料與方法

　　1.1 研究對(duì)象 選取本院2005年1月～2006年 1月 就診的脂肪肝病例113例，其中門診病例 83例， 年齡27～77歲，平均45歲。其中男性66例（年齡27～73歲），平均43歲；女性17例（年齡29～ 77歲）， 平均54歲。住院病例30例，年齡26～ 86歲， 平均55歲。其中男性16例（年齡26～ 72歲）， 平均50歲；女性14例（年齡29～86歲），平均60歲。所有病例均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，均經(jīng)常規(guī)肝脾CT平掃定量診斷，其中35例行增強(qiáng)CT檢查，由兩名高年資影像科醫(yī)師閱片；入選病例排除合并病毒性肝炎、藥物性肝炎和自身免疫性肝病等肝臟疾病或消化道惡性腫瘤患者，并另由兩位高年資中醫(yī)醫(yī)師參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］，結(jié)合魏華鳳等［5］《脂肪肝辨證分型規(guī)律的初步研究》，辨證分為肝郁脾虛（syndrome of stagnation of liver qi and spleen defi-ciency）、痰瘀互結(jié)（syndrome of intermingled phlegm and blood stasis）、痰濕內(nèi)阻（syndrome of phlegm-dampness blocking internally）、肝腎不足（syndrome of deficiency of liver and kidney）和濕熱內(nèi)蘊(yùn)（syndrome of interior dampness-heat）五型。入選病例中，住院病例中合并膽道結(jié)石、炎癥13例，膽囊息肉2例，胰腺炎5例，冠心病、高血壓3例，腎結(jié)石、腎積水1例。

　　1.2 CT檢查 采用美國GE公司Lightspeed Plus四層螺旋CT掃描機(jī)，常規(guī)肝脾CT平掃檢查，必要 時(shí)增強(qiáng)掃描（如肝島、局灶型脂肪肝的鑒別診斷）。 興趣區(qū)測(cè)量選取病灶的中心層面，應(yīng)用GE公司AW 4.0工作站的測(cè)量軟件，分別測(cè)量病灶和脾臟的CT值，以不同的興趣區(qū)各測(cè)值3次，獲取肝脂肪浸潤區(qū)及脾臟CT值的平均值，計(jì)算肝脾CT值比值。CT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組關(guān)于CT診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)［4］。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用方差分析（ q 檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 脂肪肝中醫(yī)證型與CT分型、分度的相關(guān)性

　　2.1.1 脂肪肝中醫(yī)證型與CT分型的相關(guān)性 脂肪肝中醫(yī)證型與肝脂肪浸潤關(guān)系密切。脂肪肝五個(gè)證型，均以彌漫型脂肪浸潤為主，彌漫型和局灶型脂肪浸潤構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1，圖1和圖2.

　　2.1.2 脂肪肝中醫(yī)證型與CT分度的關(guān)系 輕度脂肪肝以肝郁脾虛型為主，其次為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、痰濕內(nèi)阻型、肝腎不足型、痰瘀互結(jié)型。見表1.

　　2.2 脂肪肝中醫(yī)證型與肝脾CT值比值的相關(guān)性 肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、痰濕內(nèi)阻、肝腎不足和濕熱內(nèi)蘊(yùn)型的肝脾CT值比值分別為（0.882 4±0.112 0）、（0.734 8±0.157 2）、（0.762 8±0.281 7）、（0.922 1±0.052 8）和（0.851 8±0.137 1） .痰濕內(nèi)阻型、痰瘀互結(jié)型與肝郁脾虛型、肝腎不足型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型之間的肝脾CT值比值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05 ），痰濕內(nèi)阻型與痰瘀互結(jié)型之間的肝脾CT值比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見圖1和圖2.

　　表1 脂肪肝中醫(yī)證型與CT分型、分度的關(guān)系（略）

　　Table 1 Relation of syndrome differentiation and the typing and graduation of CT scanning results

　　圖1 局灶性脂肪肝（略）

　　Figure 1 Focal type fatty liver

　　A： The fatty infiltration of the liver was local； there was low lamellar density shadow in posterior segment of the right lobe of the liver， which was non-globular and showed transitional change without positioning effect； the ratio of liver and spleen CT values was 0.365 0. B： Enhance-ment scanning of the same case of A. It could be distinguished from occupying lesion in the liver.

　　圖2 彌漫性脂肪肝（略）

　　Figure 2 Diffusion type fatty liver

　　A： This case was diagnosed as mild fatty liver with syndrome of stagnation of liver qi and spleen deficiency. The liver density was reduced wide-ly； the CT value of the liver was lower than that of the spleen； the ratio of the liver and spleen CT values was 0.935 7， between 1.0 and 0.7. B： This case was diagnosed as severe fatty liver with syndrome of phlegm-dampness blocking internally. CT scanning showed diffused， severe fatty liver， there was limpid blood vessel shadow； the ratio of the liver and spleen CT values was 0.449 3. C： This case was diagnosed as mild fatty liver with syndrome of interior dampness-heat. CT scanning showed diffused， mild fatty liver； the ratio of the liver and spleen CT values was 0.969 6. D： This case was diagnosed as moderate fatty liver with syndrome of interior dampness-heat. There was undefined blood vessel shadow； the ratio of the liver and spleen CT values was 0.685 2， between 0.7 and 0.5.

　　3 討論

　　隨著生活水平的提高，脂肪肝的發(fā)病率逐年上升，并大有向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)［6，7］。在中醫(yī)學(xué)中無此病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“積證”、“痞滿”、“脅痛”、“痰癖”、“眩暈”、“瘀血”、“痰濕”和“積聚”等范疇［8］。本病的發(fā)病原因主要是飲食不節(jié)、情志失調(diào)。其病理機(jī)制主要是肝失疏泄、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁郁結(jié)和瘀血阻滯，其中氣滯、氣虛者病輕，濕阻、血瘀者病重［9］。病位主要在肝，與脾、胃、腎密切相關(guān)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為中醫(yī)四診的補(bǔ)充，以及中醫(yī)證的研究手段和指標(biāo)，已逐步被引入到中醫(yī)辨證分型規(guī)范化的研究中。目前，國內(nèi)在脂肪肝中醫(yī)辨證分型的規(guī)范化研究中，多采用超聲檢測(cè)技術(shù)、血清生化指標(biāo)等［10～12］，應(yīng)用CT定量測(cè)定方法的研究相對(duì)較少。根據(jù)文獻(xiàn)資料的統(tǒng)計(jì)分析［13～16］，以及Jacobs等［17］、Johnston等［18］分別對(duì)CT定量診斷與定性診斷、常規(guī)平掃與增強(qiáng)定量診斷的比較，CT定量診斷脂肪肝較B超量化診斷更為可靠，而在不典型脂肪 肝、脂肪肝合并腫瘤的診斷以及脂肪肝與肝臟腫瘤的鑒別診斷上，可以結(jié)合MRI檢查。本研究采用CT定量診斷，初步研究其與脂肪肝中醫(yī)證型的相關(guān)性，結(jié)果顯示，在一定程度上，CT對(duì)中醫(yī)各證型脂肪肝的定量診斷與脂肪肝中醫(yī)病理機(jī)制、證型演變相吻合。本結(jié)論與繆錫民［9］的研究結(jié)果一致，即對(duì)脂肪肝的中醫(yī)辨證認(rèn)為，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濁阻滯，瘀血內(nèi)停，而形成濕、痰、瘀互結(jié)，痹阻于肝臟脈絡(luò)，故而肝郁脾虛型較痰瘀互結(jié)型、痰濕內(nèi)阻型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型輕，表明CT定量診斷與脂肪肝中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性。肝脾CT值比值的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，肝郁脾虛型、肝腎不足型相對(duì)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、痰濕內(nèi)阻型、痰瘀互結(jié)型病情為輕。說明各證型之間輕、中、重度脂肪肝的肝脾CT值比值可能存在一定的差別，提示肝脾CT值比值可以作為區(qū)分各證型的一種客觀指標(biāo)之一，對(duì)判斷各證型脂肪浸潤程度，具有參考價(jià)值。本研究的主要局限在于樣本量仍較小，在本組資料五個(gè)證型中，輕、中度脂肪肝較多，共108例，重度脂肪肝僅5例，所示各證型肝脾CT值比值相互有重疊；此外，疾病發(fā)展的各個(gè)階段并非截然分開，證型之間可能相互兼夾，而臨床辨證分型時(shí)往往是以某一個(gè)證型為主；因而需更大的樣本量，做進(jìn)一步的研究，以期通過CT定量測(cè)定來規(guī)范中醫(yī)證型。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1Shen GL， Gao YW， Wang LP， et al. A study on corre-lation between syndrome differentiation and ultrasound graduation for fatty liver. Zhejiang Zhong Yi Za Zhi. 2004； 39（3）： 104-105. Chinese.沈國良， 高雅文， 王麗萍， 等。 脂肪肝辨證分型與B超分度間的關(guān)系研究。 浙江中醫(yī)雜志。 2004； 39（3）： 104-105.

　　2 Li XL， Sun SK， Wang JY， et al. A comparative study of traditional Chinese medicine syndrome and CT diagnosis in 64 patients with fatty liver. Zhong Yi Yao Xin Xi. 2002； 19（4）： 58. Chinese.李曉陵， 孫樹凱， 王嘉彥， 等。 64例脂肪肝中醫(yī)證型與CT診斷對(duì)照研究。 中醫(yī)藥信息。 2002； 19（4）： 58.

　　3 State Administration of Traditional Chinese Medicine. Diagnostic and therapeutic effect evaluation criteria of diseases and syndromes in traditional Chinese medicine. Nanjing： Nanjing University Press. 1994： 224. Chinese.國家中醫(yī)藥管理局。 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。 南京： 南京大學(xué)出版社。 1994： 224.

　　4 Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of Chinese Liver Disease Association. Diagnostic criteria of nonalcoholic fatty liver disease. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2003； 11（2）： 71. Chinese.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組。 非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 中華肝臟病雜志。 2003； 11（2）： 71.

　　5 Wei HF， Ji G， Xing LJ. Rudimental investigation on fatty liver syndrome differentiation typing law. Liaoning Zhong Yi Za Zhi. 2002； 29（11）： 655-656. Chinese with abstract in English.魏華鳳， 季光， 邢練軍。 脂肪肝辨證分型規(guī)律的初步研究。 遼寧中醫(yī)雜志。 2002； 29（11）： 655-656.

　　6 Zou G. Recent developments of treatment for fatty liver. Yi Yao Dao Bao. 1999； 18（2）： 85-86. Chinese.鄒剛。 脂肪肝的治療近況。 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)。 1999； 18（2）： 85-86.

　　7 Franzese A， Vajro P， Argenziano A， et al. Liver involvement in obese children. Ultrasonography and liv-er enzyme levels at diagnosis and during follow-up in an Italian population. Dig Dis Sci. 1997； 42（7）： 1428-1432.

　　8 Gao YW， Xu S. Progress in etiopathogenisis and syn-drome differentiation typing on fatty liver. ZhejiangZhong Yi Xue Yuan Xue Bao. 2003； 27（6）： 101-102. Chinese.高雅文， 徐珊。 脂肪肝的病因及中醫(yī)辨證分型論治進(jìn)展。 浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)。 2003； 27（6）： 101-102.

　　9 Miu XM. Diagnosis and treatment of fatty liver in tradi-tional Chinese medicine. Zhejiang Zhong Yi Xue Yuan Xue Bao. 1998； 22（6）： 24-25.繆錫民。 脂肪肝的中醫(yī)分型證治。 浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)。 1998； 22（6）： 24-25.

　　10 Wu XH. Ultrasonographic diagnosis and syndrome differentiation typing of 100 patients with fatty liver. Xinjiang Zhong Yi Yao. 2003； 21（4）： 16-17. Chinese.吳曉華。 100例脂肪肝的超聲診斷與中醫(yī)辨證分型。 新疆中醫(yī)藥。 2003； 21（4）： 16-17.

　　11 Wang J， Wei W. Relationship between biochemical indexes and syndrome differentiation of fatty liver. Zhong Xi Yi Jie He Gan Bing Za Zhi. 2004； 14（6）： 371-372. Chinese.王駿， 魏瑋。 脂肪肝的中醫(yī)辨證分型與血清生化指標(biāo)的關(guān)系。 中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志。 2004； 14（6）： 371-372.

　　12Fan XF， Deng YQ. Relationship between hemorheological changes and traditional Chinese medicine syndromes in nonalcoholic fatty liver. Zhejiang Zhong Yi Za Zhi. 2002； 37（6）： 262-263. Chinese.范小芬， 鄧銀泉。 非酒精性脂肪肝血液流變學(xué)變化與中醫(yī)證型關(guān)系。 浙江中醫(yī)雜志。 2002； 37（6）： 262-263.

　　13 Venkataraman S， Braga L， Semelka RC. Imaging the fatty liver. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2002； 10（1）： 93-103.

　　14 Martin J， Puig J， Falco J， et al. Hyperechoic liver nodules： characterization with proton fat-water chemical shift MR imaging. Radiology. 1998； 207（2）： 325-330.

　　15 Rinella ME， McCarthy R， Thakrar K， et al. Dual- echo， chemical shift gradient-echo magnetic resonance imaging to quantify hepatic steatosis： Implications for living liver donation. Liver Transpl. 2003； 9（8）： 851-856.

　　16 Bosmans H， Van Hoe L， Gryspeerdt S， et al. Single-shot T2-weighted MR imaging of the upper abdomen： preliminary experience with double-echo HASTE tech-nique. AJR Am J Roentgenol. 1997； 169（5）： 1291-1293.

　　17 Jacobs JE， Birnbaum BA， Shapiro MA， et al. Diagnos-tic criteria for fatty infiltration of the liver on contrast-enhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol. 1998； 171（3）： 659-664.

　　18Johnston RJ， Stamm ER， Lewin JM， et al. Diagnosis of fatty infiltration of the liver on contrast enhanced CT： limi-tations of liver-minus-spleen attenuation difference measure-ments. Abdom Imaging. 1998； 23（4）： 409-415.