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心內(nèi)膜炎主要系心瓣膜的炎癥。有感染性及非感染性(如風(fēng)濕性、紅斑狼瘡性、類風(fēng)濕性)兩大類。臨床上以感染性為主,多數(shù)由細(xì)菌感染引起,故又稱細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。
感染性心內(nèi)膜炎依其發(fā)病基礎(chǔ),細(xì)菌毒力的不同,又分為急性與亞急性。但由于細(xì)菌毒力與人體抵抗力對比間常有個(gè)體差異,同一細(xì)菌在不同病人中可以有不同臨床差別,再加上近年來,抗生素的廣泛應(yīng)用,兩者臨床表現(xiàn),已無明顯界限,有時(shí)難以嚴(yán)格區(qū)分。
急性感染性心內(nèi)膜炎 (Acute Infective Endocarditis)
病因
常因致病力強(qiáng)的細(xì)菌引起,以金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、變形桿菌和大腸桿菌為多見。這些細(xì)菌毒力較強(qiáng),起病急,病情重,常繼發(fā)于其他部位的感染,為全身感染的一部分,如腦膜炎、肺炎、血栓性靜脈炎等,有時(shí)伴有其他器官的轉(zhuǎn)移性化膿病灶。通常發(fā)生于正常心臟。
病理
急性感染性心內(nèi)膜炎,50-60%發(fā)生于正常心瓣膜,瓣膜及腱索可有潰瘍穿孔,腱索斷裂及大而脆的贅生物,贅生物脫落為細(xì)菌栓子,導(dǎo)致栓塞及遷移性膿腫。
臨床表現(xiàn)
主要為:①敗血癥表現(xiàn),起病急,進(jìn)展快,有高熱,寒戰(zhàn)、乏力等中毒癥狀。②皮膚出血點(diǎn)及栓塞現(xiàn)象。③心臟表現(xiàn),早期多無雜音,個(gè)別起病后短期內(nèi)出現(xiàn)新的雜音并迅速變?yōu)楦哒{(diào)、粗糙、及出現(xiàn)心力衰竭。④葡萄球菌感染可并發(fā)肺膿腫、腦膿腫及其他遷移膿腫,表現(xiàn)為咳嗽,呼吸困難、抽搐、偏癱等。⑤白細(xì)胞增加,進(jìn)行性貧血,多次連續(xù)血培養(yǎng)陽性率較高。
診斷及鑒別診斷
急性感染性心內(nèi)膜炎,主要為敗血癥的臨床表現(xiàn),尤其在心臟無雜音時(shí),本病常為原發(fā)感染所掩蓋,易于漏診,對一周以上的發(fā)熱,需注意心臟聽診改變,皮膚出血點(diǎn)及栓塞現(xiàn)象。常需與流行性感冒、急性關(guān)節(jié)炎、急性化膿性腦膜炎、急性腎盂腎炎等鑒別。近年來,由于心臟外科學(xué)手術(shù)的進(jìn)展和抗生素的廣泛應(yīng)用,不典型或特殊類型的感染性心內(nèi)膜炎有日漸增加之勢,如人工瓣膜置換術(shù),血液透析或先心病矯正術(shù)后,均增加了心內(nèi)膜感染機(jī)會,對手術(shù)后發(fā)熱患者,應(yīng)提高警惕。
治療
本病預(yù)后取決于治療早晚,抗生素對原發(fā)細(xì)菌的控制能力,心臟瓣膜的損傷程度及患者的抵抗能力,金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、革蘭氏陰性桿菌等,由于細(xì)菌毒力強(qiáng),可較快使感染的瓣葉損傷,在抗生素治療過程中若出現(xiàn)心力衰竭或原心力衰竭加重,出現(xiàn)新的雜音或雜音多變,有栓塞現(xiàn)象等,均為感染不能控制的征兆,需考慮更換抗生素。加強(qiáng)支持療法,改善一般情況后,爭取早日手術(shù),延遲過久,病情可能進(jìn)行性惡化,常喪失手術(shù)機(jī)會。
抗生素治療的具體細(xì)節(jié)同亞急性感染性心內(nèi)膜炎節(jié)。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎?。⊿ubacute Infective Endocarditis)
亞急性感染性心內(nèi)膜炎遠(yuǎn)較急性者為常見且重要。
病因
亞急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于風(fēng)濕性心瓣膜病,如二尖瓣與主動脈瓣關(guān)閉不全,及某些先天性心臟病,如室間隔缺損,動脈導(dǎo)管未閉與二葉主動脈瓣等器質(zhì)性心臟病。個(gè)別亦有發(fā)生于原無心臟病的基礎(chǔ)上,本病病原多為條件性致病菌,如草綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產(chǎn)鹼桿菌和腸球菌等。少數(shù)為霉菌感染,其中以念珠菌為多。感染途徑:草綠色鏈球菌感染常與口腔手術(shù)有關(guān),腸球菌常發(fā)生于泌尿道手術(shù)或流產(chǎn)分娩后,葡萄球菌,革蘭氏陰性桿菌、霉菌感染常發(fā)生于心內(nèi)手術(shù)后。
發(fā)病機(jī)理
口腔局部手術(shù)、流產(chǎn)、分娩或泌尿道手術(shù),心臟手術(shù)或呼吸道感染,細(xì)菌均可進(jìn)入血流,由于機(jī)體防御機(jī)制,多不產(chǎn)生危害。但當(dāng)細(xì)菌附著在已有病損的心瓣膜或心內(nèi)膜時(shí),則局部有血小板,纖維蛋白的沉積,包繞細(xì)菌,形成贅生物,吞噬細(xì)胞對細(xì)菌難以發(fā)揮吞噬作用,當(dāng)贅生物破裂、脫落、細(xì)菌多次釋放入血流,形成反復(fù)慢性菌血癥過程。
感染性心內(nèi)膜炎有一定的好發(fā)部位,多發(fā)生于血流沖擊或局部產(chǎn)生渦流的部位,如二尖瓣關(guān)閉不全的心房面,主動脈瓣關(guān)閉不全的心室面,室間隔缺損的右心室面動脈導(dǎo)管未閉的肺動脈內(nèi)膜面等。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎系慢性病程,贅生物上的細(xì)菌難以消滅,能長期生存,由于細(xì)菌毒力低,較少發(fā)生遷移性感染。
病理
基本病理變化有病損的心瓣膜或心內(nèi)膜上有贅生物形成,贅生物由纖維蛋白,血小板及白細(xì)胞聚集而成,細(xì)菌隱藏于其中,該處缺乏毛細(xì)血管,較少吞噬細(xì)胞浸潤,因而藥物難以達(dá)到深部,且細(xì)菌難以被吞噬,此為細(xì)菌得以長期存在的原因。
贅生物所附著的瓣膜有炎性反應(yīng)及灶性壞死,其周邊有淋巴細(xì)胞,纖維細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤。壞死細(xì)胞周圍有新生毛細(xì)血管,結(jié)締組織及肉芽組織,當(dāng)炎癥消退,贅生物纖維化,表面為內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋,經(jīng)治療痊愈的病例,三個(gè)月才能完全愈合,未治愈的病例,愈合與炎癥反應(yīng)交叉存在。贅生物大而易碎,脫落可致臟器及周圍動脈栓塞,如腎、腦、脾、腸系膜及四肢等,先心病并感染性心內(nèi)膜炎病例,多并發(fā)肺栓塞,局部細(xì)菌滋長可使瓣葉產(chǎn)生潰瘍或穿孔,腱索及乳頭肌斷裂及細(xì)菌性動脈瘤??乖贵w復(fù)合物在腎血管球沉積,可發(fā)生腎血管球性腎炎,由于免疫反應(yīng)引起小動脈內(nèi)膜增生,阻塞及小血管周圍炎,表現(xiàn)為皮膚及粘膜的淤點(diǎn),發(fā)生于手指、足趾末端的掌面,稍高于皮面,有壓痛,5-15mm大小,稱奧氏(Osler)結(jié)節(jié),后掌及足趾有數(shù)毫米大小的紫紅色斑點(diǎn),稱為Janeway氏結(jié)節(jié)。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)病例起病緩慢,低熱、乏力、疲倦,少數(shù)起病急,有寒戰(zhàn)、高熱或栓塞現(xiàn)象,部分患者起病前有口腔手術(shù),呼吸道感染,流產(chǎn)或分娩的病史。
一、全身性感染 發(fā)熱最常見,常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上,不規(guī)則低熱,多在37.5℃-39℃之間,也可為間歇熱或弛張熱,伴有乏力、盜汗、進(jìn)行性貧血脾腫大,晚期可有杵狀指。
二、心臟表現(xiàn) 固有的心臟病的體征,由于贅生物的增長或脫落,瓣膜、腱索的破壞,雜音多變,或出現(xiàn)新的雜音。若無雜音時(shí)也不能除外心內(nèi)膜炎存在,晚期可發(fā)生心力衰竭。當(dāng)感染波及房室束或室間隔,可引起房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯,心律失常少見,可有早搏或心房纖顫。
三、栓塞現(xiàn)象及血管病損
(一)皮膚及粘膜病損 由感染毒素作用于毛細(xì)血管使其脆性增加而破裂出血,或微栓塞所引起??稍谒闹云つw及眼鹼結(jié)合膜、口腔粘膜成批出現(xiàn)瘀點(diǎn),在手指、足趾末節(jié)掌面可出現(xiàn)稍高于表面的紫或紅色的奧氏(Osler)結(jié)節(jié),也可在手掌或足部有小結(jié)節(jié)狀出血點(diǎn)(Janewey結(jié)節(jié)),無壓痛。
?。ǘ┠X血管病損 可有以下幾種表現(xiàn):
①腦膜腦炎 類似結(jié)核性腦膜炎,腦脊液壓力增高,蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加,氯化物或糖定量正常。②腦出血 有持續(xù)性頭痛或腦膜刺激癥狀,系由于細(xì)菌性動脈瘤破裂引起。③腦栓塞 病人發(fā)熱,突然出現(xiàn)癱瘓或失明。④中心視網(wǎng)膜栓塞可引起突然失明。
(三)腎栓塞 最常見,約占1/2病例,有肉眼或鏡下血尿,嚴(yán)重腎功能不全常由于細(xì)菌感染后,抗原-抗體復(fù)合物在腎血管球內(nèi)沉積,引起腎血管球性腎炎的結(jié)果。
?。ㄋ模┓嗡ㄈ〕R娪谙忍煨孕呐K病并感染性心內(nèi)膜炎的病例,贅生物多位于右心室或肺動脈內(nèi)膜面,發(fā)病急,胸痛,呼吸困難,咳血,紫紺或休克。若梗塞面積小,也可無明顯癥狀。
此外,還可有冠狀動脈栓塞,表現(xiàn)為急性梗塞,脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛,有發(fā)熱及局部摩擦音。腸系膜動脈栓塞,表現(xiàn)為急腹癥,血便等。四肢動脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發(fā)冷,動脈搏動減弱或消失,肢體缺血疼痛等。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
一、血培養(yǎng) 陽性可確定診斷,并為選擇抗生素提供依據(jù)。為了提供培養(yǎng)的陽性率,需注意以下幾點(diǎn):①抗生素應(yīng)用前,連續(xù)培養(yǎng)4-6次。②每次抽血量10ml,同時(shí)作需氧及厭氧培養(yǎng)。③培養(yǎng)時(shí)間要長,不少于三周。④培養(yǎng)結(jié)果陽性,應(yīng)作藥敏試驗(yàn)。
二、血象 有進(jìn)行性貧血,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或增高。
三、血沉增快
四、尿常規(guī) 有蛋白尿及血尿,約1/3晚期病人有腎功能不全。
五、超聲心動圖 心瓣膜或心內(nèi)膜壁有贅生物,及固有心臟病的異常表現(xiàn)。
診斷及鑒別診斷
早期診斷主要靠提高對本病的警惕,凡有器質(zhì)性心臟病病人有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上,需考慮本病的可能。并應(yīng)立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。血培養(yǎng)陽性可確診本病及其病原。若多次血培養(yǎng)陰性,需注意風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)或左心房粘液瘤,非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎進(jìn)行鑒別。只有心臟雜音,發(fā)熱,而血培養(yǎng)陰性,也需與長期發(fā)熱病如結(jié)核、布氏桿菌瘤、淋巴瘤、肝膿腫等鑒別。若出現(xiàn)出血點(diǎn)或栓塞現(xiàn)象雖對診斷本病有幫助,但多數(shù)已進(jìn)入病的較晚期。
預(yù)后
本病預(yù)后和治療的早晚,抗生素對病原菌的控制能力,心臟瓣膜的損傷程度及患者抵抗力有關(guān)。術(shù)后發(fā)生的人工瓣膜感染,尤其是革蘭氏陰性桿菌和霉菌性感染預(yù)后最差。多次復(fù)發(fā)者預(yù)后不佳。
治療
一、抗生素的應(yīng)用 選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股氐拿舾行?。由于?xì)菌多被纖維蛋白,血小板所掩蓋,細(xì)菌位于贅生物的深層,抗生素只能通過血漿滲透進(jìn)入贅生物。應(yīng)用抗生素的原則:①選用殺菌劑,如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。②劑量要大。按體外殺菌濃度的4-8倍給藥。若作殺菌滴價(jià)測定,以患者血清二乘積稀釋加入血培養(yǎng)出來細(xì)菌,如1:8或更高滴價(jià)無菌生長,表示抗生素有效和劑量已足。③療程要夠。一般需4-6周,對抗生素敏感性差的細(xì)菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長至8周。④盡早治療。在連續(xù)血培養(yǎng)4-6次后即開始試驗(yàn)治療,根據(jù)臨床特點(diǎn)及可能的感染途徑,致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。
二、藥物選擇
?。ㄒ唬┲虏【幻鞔_者 β-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素(青霉素、頭孢霉素)和氨基甙類抗菌素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素)聯(lián)合應(yīng)用對大多數(shù)細(xì)菌有殺滅作用,故可首先選用,先以青霉素G1000-2000萬單位靜脈滴注,鏈霉素每日1.0g肌注,有效時(shí),可連續(xù)應(yīng)用6周左右。若上述治療無效時(shí),可改用苯甲異惡唑青霉素,每日6-12g或二甲氧苯青霉素,每日6-12g,靜脈滴注,亦可用萬古霉素每日2-3g,分4-6次靜脈注射,或靜脈滴注 .頭孢霉素抗菌范圍較廣,對青霉素有耐藥性者亦可選用此類抗生素。第一代頭孢霉素對革蘭氏陽性球菌作用較強(qiáng),第二、三代頭孢霉素除前述作用外對革蘭氏陰性桿菌也有較強(qiáng)的抗菌作用。如環(huán)乙烯胺頭孢霉素(先鋒霉素Ⅵ),復(fù)達(dá)新(頭孢它定)等,每日4-8g,分3-4次靜脈注射,西力欣(頭孢呋新),每日1.5-4.5g,分3-4次,靜脈注射。若血培養(yǎng)陽性,可根據(jù)藥敏情況調(diào)整抗生素種類和劑量。
(二)致病菌為革蘭氏陽性球菌時(shí) ,可選用前述藥物聯(lián)合治療,在應(yīng)用大劑量青霉素G時(shí)需注意①可加用丙磺舒以減慢青霉素由腎臟排泄,可使青霉素濃度提高4倍,對無明顯腎功能損害者,可予以丙磺舒每次0.5g,口服,每日3-4次。②青霉素G鉀鹽,每100萬單位含鉀離子39.1mg,大劑量應(yīng)用時(shí),需注意高血鉀。
?。ㄈ└锾m氏陰性桿菌感染,可參考表,亦可選用頭孢霉素。
?。ㄋ模┟咕腥究捎枚悦顾兀状?0mg加入液體中靜滴,后每次增加5-10mg/d,直到0.5-1mg/kg/d,總劑量達(dá)3.0g,共6周。大蒜液,5-氟胞嘧啶,密康唑或酮康唑均有一定作用,但療效均不如二性霉素。
表3-6-1 革蘭氏陰性桿菌心內(nèi)膜炎的抗生素治療
致病菌 | 抗生素(每日劑量,分2-3次靜注) | 療程(周) |
(1)大腸桿菌 | ①氨芐青霉素6~8g+卡那霉素1~1.5g ②氨芐青霉素6~8g +慶大霉素24~32萬u |
4~6 4~6 |
(2)變形桿菌 | 氨芐青霉素6~8g+卡那霉素1~1.5g | 4~6 |
(3)肺炎桿菌 | 先鋒霉素Ⅰ4~6g+慶大霉素24~32萬u | 4~6 |
(4)綠膿桿菌 | ①羧芐青霉素20~40g+慶大霉素24~32萬u ②羧芐青霉素20~40g妥布霉素150~250mg |
4~6 4~6 |
(5)產(chǎn)鹼桿菌 | 鏈霉素1.5~2g+氯霉素2g肌注 | 6 |
(6)厭氧桿菌 | 林可霉素1.8~2.4g+氯霉素2g 紅霉素1~1.5g+氯霉素2g |
4~6 4~6 |
(7)沙門氏菌屬 | 氯霉素2g+增效磺胺*2g口服 氨芐青霉素6g+增效磺胺*2g口服 |
4~6 4~6 |
?。鲂Щ前废祷前芳谆悙哼?.4g+ 甲氧芐氨嘧啶0.08g 合劑
一般用藥3-5天后,若體溫有下降,白細(xì)胞下降,心率減慢,說明治療有效,如經(jīng)充分劑量抗生素治療仍無效果,則需停藥數(shù)天觀察,再送血培養(yǎng)。
贅生物存在是抗生素徹底控制本病的難點(diǎn),但抗凝治療不能抑制贅生物形成,且療效也難上肯定,并有導(dǎo)致臟器出血的危險(xiǎn)。
三、治愈標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)發(fā) 治療后體溫恢復(fù)正常,脾臟縮小,癥狀消失者,在抗生素療程結(jié)束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng),如臨床未見復(fù)發(fā),血培養(yǎng)陰性,則可認(rèn)為治愈。本病復(fù)發(fā)率約5-10%,多在停藥后6周復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)多與下列情況有關(guān):①治療前病程長,②抗生素不敏感,劑量或療程不足,③有嚴(yán)重肺、腦或心內(nèi)膜的損害。有上述情況者治療時(shí)抗生素劑量應(yīng)增大,療程應(yīng)延長,復(fù)發(fā)病例再治療時(shí),應(yīng)采取聯(lián)合用藥,加大劑量和延長療程。
四、手術(shù)治療 下述情況需考慮手術(shù)治療:①瓣膜穿孔,破裂,腱索離斷,發(fā)生難治性急性心力衰竭。②工人瓣膜置換術(shù)后感染,內(nèi)科治療不能控制。③并發(fā)細(xì)菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。④先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎,經(jīng)系統(tǒng)治療,仍不能控制時(shí),手術(shù)應(yīng)在加強(qiáng)支持療法和抗生素控制下盡早進(jìn)行。
預(yù)防
有風(fēng)濕性瓣膜病或先天性心臟病,需注意口腔衛(wèi)生,及時(shí)處理各種感染病灶,施行手術(shù)或器械檢查前應(yīng)給予抗生素預(yù)防。心內(nèi)膜炎往往發(fā)生在術(shù)后兩周左右。
12月31日 14:00-18:00
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