隨著對心力衰竭（心衰）認識過程的不斷深化，慢性心衰的治療模式也幾經(jīng)轉(zhuǎn)換、不斷完善。20世紀40～60年代，心衰治療主要采用心腎模式，常用藥物為洋地黃類和利尿劑；70～80年代轉(zhuǎn)為心循環(huán)模式，主要治療為在強心、利尿基礎上，使用血管擴張劑，減輕心臟前、后負荷，改善血流動力學，同時試用兒茶酚胺類和非兒茶酚胺、非洋地黃類強心藥（如多巴酚丁胺和氨力農(nóng)等）；90年代以來，隨著循證醫(yī)學發(fā)展，產(chǎn)生了心衰治療的最新模式——神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式，所用代表性藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）等。

　　一、 心衰治療新模式的產(chǎn)生背景

　　多年來，治療慢性心衰沿用強心、利尿、擴血管（除ACEI以外）療法，雖然可改善病人的心功能狀態(tài)、改善癥狀和血流動力學并減少住院率，但未能明顯延長生存期及提高生活質(zhì)量。有些藥物對生存率的影響或為中性結(jié)果（如洋地黃和利尿劑等），或增加死亡率（如某些兒茶酚胺類或氨力農(nóng)等）。后來發(fā)現(xiàn)，慢性心衰癥狀和血流動力學惡化的背后，存在著嚴重的神經(jīng)內(nèi)分泌激素紊亂，即交感神經(jīng)—腎上腺素、去甲腎上腺素系統(tǒng)和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活，而且這兩大系統(tǒng)的激活程度與長期預后惡化呈正相關(guān)關(guān)系。

　　進入二十世紀80年代以來，相繼公布了一系列大規(guī)模多中心隨機、雙盲和安慰劑對照試驗，其中最著名的試驗包括：ACEI治療心衰的SOLVD、CONSENSUS、AIRE、SAVE及TRACE等試驗；螺內(nèi)酯治療心衰的RALES試驗；90年代末期β受體阻滯劑治療心衰的試驗主要包括：US－Carvedilol、CIBIS—Ⅱ、MERIT—HF及COPERNICUS等。上述各試驗均無可辯駁地證實，ACEI、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑等神經(jīng)內(nèi)分泌抑制性藥物可明顯減少慢性心衰的總死亡率、心血管死亡和心血管事件，明顯改善生活質(zhì)量及長期預后。同時，有些試驗還發(fā)現(xiàn)經(jīng)6～12個月的β阻滯劑治療后，左室射血分數(shù)還會明顯提高5％以上。最近在美國心臟學會（AHA）年會上公布的VaL—HeFT試驗顯示，在ACEI、利尿劑及洋地黃類藥物治療基礎上，纈沙坦治療慢性心衰也可進一步使總死亡和病殘率危險的復合終點下降13.3％，住院率減少27.5％，并提高心功能。對于ARB治療心衰效果尚需進一步積累資料。

　　二、慢性心衰治療的最新共識

　　基于上述循證醫(yī)學和基礎研究進展，創(chuàng)立了以調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂為基礎的新的心衰治療模式。但是，如何將大規(guī)模臨床試驗的成果轉(zhuǎn)化為具體的治療實踐規(guī)范，將群體原則變?yōu)閭€體化經(jīng)驗？為解決這些問題，AHA和美國心臟病學會（ACC）及歐洲動脈粥樣硬化學會（ESC）在1999年底組織全世界頂尖級心臟病學專家，復習了現(xiàn)有的大量可靠的循證醫(yī)學結(jié)果，綜合近年的有關(guān)慢性心衰的治療指南，形成了最新的專家共識，其要點如下：

　　1、全部慢性左心功能不全的患者包括無癥狀患者，均需應用ACEI類藥物，并且終生服用。ACEI推薦劑量較大，從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，如卡托普利150 mg/日，依那普利20 mg/日等。同時應注意監(jiān)測血鉀、腎功能等。醫(yī)學教育網(wǎng)

　　2、所有有癥狀的心衰患者，均應長期使用利尿劑，且根據(jù)病情適當調(diào)整劑量和品種，并輔以足量ACEI類藥物?？陕?lián)合用藥（如螺內(nèi)酯與噻嗪類利尿劑）或靜脈短期加強用藥。

　　3、地高辛適用于心衰伴快速心房顫動的患者以及有癥狀的心衰患者。用量為（0.125～0.25）mg/日，有些房顫病人可短期適當加量，將心率控制在70次/分左右為宜。

　　4、除非合并心絞痛或高血壓，對慢性心衰患者一般不主張應用鈣拮抗劑。

　　5、β受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑，僅限于應用在終末期心衰和準備行心臟移植的患者；低劑量多巴酚丁胺或米力農(nóng)靜脈滴注，可短期用于難治性心衰患者。

　　6、所有的NYHAⅡ級、Ⅲ級及病情穩(wěn)定的心衰患者，均需應用β受體阻滯劑。用藥前提是，在ACEI和利尿劑基礎上，血流動力學已穩(wěn)定、癥狀已改善。用法：從小劑量開始，每2～4周加倍劑量，遞增至最大耐受量或靶劑量。例如，國外靶劑量為：緩釋美多心安（150～200）mg/日，比索洛爾10 mg/日，卡維地洛50 mg/日等，起始劑量一般為目標劑量的1/8左右。國人合適劑量有待臨床試驗探索。

　　7、心衰合并無癥狀心律失常時不必治療。

　　8、除非合并房顫和（或）有血栓栓塞病史，心衰患者不必常規(guī)抗凝治療。

　　9、鼓勵適量運動，注意限鹽、限液量。

　　10、有瓣膜病變及心臟機械并發(fā)癥的心衰患者，需評估有無手術(shù)治療指征。

　　11、不能耐受ACEI者，可使用沙坦類（ARB）或者肼苯達嗪加硝酸酯類藥物。

　　12、合理使用非藥物療法、介入或手術(shù)治療。

　　總之，在慢性心衰治療中，應該注意評價5個W、2個H、1個E和1個S：（1）5個W：用藥對象（Who），用藥理由（Why），用藥及調(diào)藥時機（When），用藥品種及配伍（Which drugs），用藥及治療目標（What targets）；（2）2個H：如何規(guī)范選藥和調(diào)藥等（How to），用藥費用（How much）；（3）1個E和1個S：有效性（Effect）和安全性（Safety），即為少花錢多辦事、少擔風險多獲效益的原則。

　　從慢性心衰的新治療模式中，我們可以得到一些有關(guān)臨床治療決策發(fā)展趨勢的啟示。對于各種心血管病的規(guī)范治療，應該做到：危險分層，目標治療，科學循證，綜合達標。