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廣西壯族自治區(qū)2012年醫(yī)學高級專業(yè)技術資格考試報名表，請按本表格填寫信息。
確認考點： 報名序號：
廣西壯族自治區(qū)2012年醫(yī)學高級專業(yè)技術資格考試報名表
基本信息 |
姓 名 | 性 別 | 相 片 |
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| 證件類型 | 證件編號 | |||||||
| 出生日期 | 民 族 | |||||||
| 現(xiàn)有資格信息 | 報考級別 | 擬申報資格 | ||||||
| 現(xiàn)有技術資格 | 現(xiàn)有資格取得年月 | |||||||
| 執(zhí)業(yè)類別 | 申報專業(yè) | |||||||
| 報考專業(yè) | 現(xiàn)有資格聘任年月 | |||||||
| 教育情況 | 參評學歷 | 參評學位 | ||||||
| 最高學歷 | 最高學位 | |||||||
| 畢業(yè)學校 | 畢業(yè)專業(yè) | |||||||
| 工作情況 | 單位名稱 | |||||||
| 從業(yè)年限 | 單位所屬 | □市以上、 □縣（縣級市、區(qū)）、 □鄉(xiāng)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構） |
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| 聯(lián)系方式 | 聯(lián)系電話 | 郵 編 | ||||||
| 地 址 | ||||||||
| 備 注 （是否破格申報） |
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| 以下由審核部門填寫蓋章 | ||||||||
| 審查意見 | 單位人事部門或檔案 存放單位審查意見 印章 年 月 日 |
考點審查意見 考點負責人簽章： 年 月 日 |
考區(qū)審查意見 考區(qū)負責人簽章： 年 月 日 |
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備注：此表須申報人員仔細核對后簽字確認，一旦確認不得修改。
詳細通知： 廣西省2012年衛(wèi)生高級專業(yè)技術資格專業(yè)能力考試的通知
申報人員簽名：
日期： 年 月 日
京公網(wǎng)安備11010802020153號
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