2012年醫(yī)學(xué)高級職稱呼吸內(nèi)科專業(yè)考試復(fù)習(xí)資料（12）

第十二節(jié) 肺 栓 塞

【 病史采集 】

1．易患因素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長期臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長時間乘車或飛機旅行。

2．癥狀：

(1) 胸痛：部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系。

(2) 咯血：量、顏色。

(3) 全身癥狀：冷汗、惡心、嘔吐、暈厥。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，全身系統(tǒng)檢查。

2．專科檢查：

(1) 肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范圍，胸膜摩擦音。

(2) 心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。

(3) 頸靜脈、下肢浮腫。

【 輔助檢查 】

1. 實驗室檢查：血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規(guī)、 血沉、纖維蛋白降解產(chǎn)物?？扇苄岳w維蛋白復(fù)合物。

2. 器械檢查：

(1)血氣分析；

(2)心電圖；

(3)胸部Ｘ線；

(4)肺掃描；

(5)肺動脈造影；

(6)下肢靜脈造影；

(7)多普勒超聲。

【 診斷要點 】

1．癥狀：突然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。 亦可無明顯癥狀。

2．體征：

(1) 呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。

(2) 血壓降低或休克。

(3) 心率增快、心律失常、右室抬舉性搏動，肺動脈第二音增強，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭表現(xiàn)。

3．實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)可輕度增高，血沉增速，血中纖維蛋白降解產(chǎn)物，可溶性纖維蛋白復(fù)合物升高。

4．心電圖：非特異性ST-T改變，肺性P波，電軸右偏，順時針轉(zhuǎn)位，右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯等，少數(shù)出現(xiàn)SⅠTⅢQⅢ圖形。

5．胸部Ｘ線檢查：可無異常發(fā)現(xiàn)，典型病例出現(xiàn)楔形陰影、尖端指向肺門。亦可見肺不張，病變側(cè)橫膈升高，病變部可表現(xiàn)肺紋理減少，可見肺動脈增粗，患側(cè)胸腔積液。

6．肺掃描：灌注掃描缺損而通氣掃描正常，二者不相匹配，即肺無血流，有通氣。

7．肺動脈造影：可確定栓塞的部位、大小。同時可測血液動力學(xué)變化。

【 鑒別診斷 】

1．急性心肌梗塞；

2．肺炎；

3．主動脈夾層動脈瘤；

4．原發(fā)性肺動脈高壓。

【 治療原則 】

1．一般治療：

(1) 對癥、支持治療：劇烈胸痛、皮下注射哌替啶50～100mg或罌栗堿30～60mg。

(2) 吸氧。

(3) 解痙：阿托品0.5～1mg靜注，必要時可每1～4h注射一次。

2．溶栓治療：早期應(yīng)予溶栓治療。

(1) 尿激酶：開始10 分鐘內(nèi)靜注4400u/Kg ， 以后12～24h 內(nèi)靜注4400u/Kg；

(2) 鏈激酶：30分鐘內(nèi)以50萬u加入5％葡萄糖溶液100ml靜滴， 然后每小時給予10萬u，連續(xù)靜滴24h；

(3) 組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator,tpA)：50mg靜滴2h，必要時再追加40mg靜滴4h。

3．抗凝治療：輕、中度肺栓塞可行抗凝治療。

肝素首劑5000～8000u靜注后，根據(jù)凝血時間進(jìn)行調(diào)節(jié)劑量，使凝血時間為正常對照的2～2.5倍，持續(xù)應(yīng)用7～10日， 改為口服抗凝劑華法令治療6周～6月，華法令前二日10mg/d，以后2.5～5mg/d。

4．外科治療：

(1) 栓子摘除術(shù)；

(2) 腔靜脈阻斷術(shù)。

【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】

1．治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀和體征消失，Ｘ線檢查病變消失，肺灌注顯像正常。

2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀好轉(zhuǎn)，Ｘ線檢查病變明顯好轉(zhuǎn)，肺灌注缺損已縮小。

【 出院指標(biāo) 】

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者，可出院。