2012年衛(wèi)生高級職稱腫瘤學(xué)專業(yè)（4）

    【 鑒別診斷 】

1．臨床上須與胃潰瘍、胃良性腫瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鑒別。

2．晚期胃癌上腹可觸及包塊，亦須與橫結(jié)腸和胰腺腫瘤相鑒別。

3．晚期胃癌伴有腹水，還應(yīng)和門脈高壓與結(jié)核性腹膜炎相鑒別。

【 治療原則 】

胃癌根治性切除術(shù)是目前唯一有可能將胃癌治愈的治療方法，因此胃癌的診斷一旦確立，如患者條件許可，應(yīng)力爭早日施行根治性切除術(shù)。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也應(yīng)根據(jù)情況爭取作姑息切除，以利開展綜合治療。由于進(jìn)展期胃癌術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，因此術(shù)后必須積極地輔以綜合治療。對不能手術(shù)的晚期病人，應(yīng)以中西藥物為主綜合治療以改善癥狀、延長生命。

治療原則一般為：

0 期、Ⅰ期：根治性手術(shù)；

Ⅱ期、Ⅲ期；根治性手術(shù)，術(shù)后輔助化療，也可作術(shù)前、術(shù)中化療與術(shù)前、術(shù)后放療；

Ⅳ期：化學(xué)治療，必要時作姑息性手術(shù)或放療。

1．外科治療：

（1)根治性胃大部切除術(shù)（R1.R2.R3)適應(yīng)于凡具有以下三個條件又無手術(shù)禁忌的胃近側(cè)部或遠(yuǎn)側(cè)部癌：

1)胃癌未侵及漿膜或出漿膜面者；

2)無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者；

3)無遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者。

（2)根治性全胃切除術(shù)（R1.R2.R3)除具有根治性大部胃切除術(shù)的適應(yīng)證外，尚應(yīng)考慮以下條件：

1)全胃癌及胃體部浸潤型癌；

2)各型胃幽門竇部和體部局限型癌，腫瘤上緣距賁門不足4cm者；

3)胃癌明顯浸出漿膜面且伴有條狀結(jié)節(jié)（淋巴管癌栓)，但尚在根治范圍以內(nèi)者；

4)賁門癌食管切斷線距腫瘤邊緣要根據(jù)大體類型，要求在3~6cm；

5)胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸3~4cm。

（3)姑息性胃部分切除術(shù)或全胃切除術(shù)，凡胃癌已有：

1)腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；

2)N2以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

3)雖有血行臟器轉(zhuǎn)移但不嚴(yán)重；

4)胃原發(fā)病灶已侵犯周圍臟器，但局部解剖條件不能作切除者。

（4)胃空腸吻合術(shù)、胃或空腸食管吻合術(shù)對伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌或胃賁門部癌，由于腫瘤浸潤或病人全身情況因素而不能切除時可考慮減癥手術(shù)。

（5)早期胃癌手術(shù)的術(shù)式選擇：

1)粘膜內(nèi)癌作R1式；

2)粘膜下癌作R2式；

3)小于2cm的息肉狀粘膜內(nèi)癌作R0式。

2．化學(xué)治療：

（1)術(shù)前化療：對估計不能根治切除的進(jìn)展期胃癌，手術(shù)前給藥，一般采取短期單一大劑量用藥，如5 - Fu＋CF。

（2)術(shù)中化療：術(shù)中不能根治切除或估計切除不徹底時，可采用一次大劑量用藥，于局部動脈或靜脈注入5 - Fu或MMC。

（3)根治術(shù)后輔助化療：早期胃癌根治術(shù)后原則上不化療，在以下情況下輔助化療：病理類型惡性程度高，病變面積大于5cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，青年患者，可采用聯(lián)合化療。

（4)晚期胃癌姑息性化療：未有手術(shù)、非根治術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者均應(yīng)采用以聯(lián)合化療為主的綜合治療。

推薦常用化療方案：

FAM案（MMC、ADM、5 - Fu)

EAP方案（VP - 16、ADM、DDP)

MLF方案（MMC、CF、5 - Fu)

3．放射治療：

放療在胃癌治療中作用主要是輔助性的或姑息性的。胃癌放療的主要形式有：術(shù)前放療、術(shù)后放療和姑息放療等三種。

（1)術(shù)前放療：可以減少手術(shù)操作而引起的癌腫擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，對提高切除率有一定價值。凡腫瘤直徑為0~10cm，位于胃竇小彎側(cè)或胃體部，組織學(xué)類型為未分化或低分化腺癌，病期Ⅱ、Ⅲ期，漿膜層未受累或可疑漿膜層受累的病人均可進(jìn)行術(shù)前放療。

（2)術(shù)后放療：胃癌姑息切除后有局限性病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘存，可在作標(biāo)記后采用術(shù)后放療。

（3)姑息性放療：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情況能夠耐受放療者，可行姑息性放療。

【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】

1．臨床治愈：胃癌經(jīng)治療后，原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶均消失，且連續(xù)隨訪五年，用現(xiàn)有的臨床檢查手段（X線、胃鏡、B超等)未能發(fā)現(xiàn)腫瘤有任何局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

2．近期治愈：胃癌患者經(jīng)手術(shù)根治切除、或用其它治療手段治療后，檢查原發(fā)病灶已消失，也未能用現(xiàn)有的臨床檢查手段發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移病灶者。

3．好轉(zhuǎn)或有效：胃癌經(jīng)姑息性切除或用化療等其它治療方法治療后，不但臨床癥狀有改善，而且原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病變有好轉(zhuǎn)且持續(xù)2個月以上者。藥物治療的具體判定指標(biāo)可參照化療藥物療效評定標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)注意將胃鏡檢查結(jié)果也作為客觀指標(biāo)之一。

4．無效：惡化、死亡等的判斷標(biāo)準(zhǔn)均與其它腫瘤相同。

5．凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可以出院。