婦產(chǎn)科病案特點：

根據(jù)衛(wèi)生部2002年8月16日發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第1條的規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷是醫(yī)務(wù)人員對于其在執(zhí)行醫(yī)療行為過程中，通過對患者的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄，是對醫(yī)療過程全程、動態(tài)的記錄和患者全部醫(yī)療信息的匯總。作為婦產(chǎn)科病歷，除了具有其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科病歷的共同特征之外，還具有以下3大特征。

（一）表格病歷、勾劃病歷較多

表格病歷是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)事先印制好病歷的部分內(nèi)容，在可變項目上預(yù)留空格，供醫(yī)師制作具體病人病歷時填寫；勾劃病歷則是醫(yī)院事先印制好病歷的部分內(nèi)容，在可變項目上預(yù)設(shè)幾種可能的情況，由醫(yī)師在制作具體病人病歷時根據(jù)患者的具體情況勾劃最恰當(dāng)?shù)囊环N情況的病歷。表格病歷和勾劃病歷對醫(yī)務(wù)人員而言，制作簡單，需要書寫的項目不多，可以減輕醫(yī)務(wù)人員病歷制作的壓力，從而能夠騰出更多的時間來處理病人，因此在很多醫(yī)院尤其是一些?？平?jīng)常被采用。由于婦產(chǎn)科的臨床特點比較局限，病史相對簡單，檢查項目固定，因此很多醫(yī)院在“入院記錄”或者“入院志”的制作上都采用表格病歷或者勾劃病歷。而涉及產(chǎn)程觀察等項目的記錄，一般醫(yī)院都是采用表格式記錄。

表格病歷和勾劃病歷制作簡單是其優(yōu)點，但也正是由于制作簡單，所以在一份制作完畢的病歷中，醫(yī)師所留下的筆跡不多，筆劃簡單，如果發(fā)生爭議，難以區(qū)分是醫(yī)院對患者實施診療行為時制作還是發(fā)生醫(yī)療糾紛時制作、補(bǔ)充，尤其是勾劃病歷，如果患方對此提出質(zhì)疑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是難以證實，存在舉證上的困難。

（二）住院日程短，關(guān)鍵內(nèi)容不多

婦產(chǎn)科病人病情相對單純，一般住院的病程不長，正常生產(chǎn)病人，住院不會超過10天，做手術(shù)的婦科病人，住院也就十多天。因此，病歷中的關(guān)鍵性內(nèi)容不會太多。產(chǎn)科病人病歷的關(guān)鍵內(nèi)容主要是病史、入院體檢、生產(chǎn)記錄等內(nèi)容；婦科病人病歷的關(guān)鍵內(nèi)容主要是病史、婦科?？茩z查、手術(shù)等知情同意書、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等。這些內(nèi)容在證明醫(yī)院診療行為沒有過錯上將發(fā)揮重要的作用。由于病歷內(nèi)容不多，因此，如果一旦這些文件記錄不到位，將難以尋找其他文件或者其他信息來彌補(bǔ)這些文件記錄的不足，對于醫(yī)院的舉證將會非常不利。

（三）病情變化快，風(fēng)險記錄多

婦產(chǎn)科病人住院日數(shù)少，病程短，但是住院期間病情變化非?？?。產(chǎn)婦臨產(chǎn)入院，從腹痛、破膜到胎兒娩出，一般最長也就兩天，母子分離，產(chǎn)生了新的生命；婦科病人以要求手術(shù)居多，手術(shù)方案一經(jīng)確定，手術(shù)時間也就很快確定，手術(shù)是治療的主要方法，手術(shù)本身的變數(shù)和風(fēng)險都非常大。？

無論是生產(chǎn)還是婦科手術(shù)，都存在非常大的醫(yī)療風(fēng)險，這些風(fēng)險是固然存在并難以克服的，而且即使醫(yī)務(wù)人員盡了最大努力，最終也難以避免這些風(fēng)險所導(dǎo)致的并發(fā)癥出現(xiàn)，因此，在生產(chǎn)方式的選擇上，在生產(chǎn)過程所需要采取的輔助措施上，在手術(shù)方案上等，由于風(fēng)險較大，需要讓患者或其家屬知情，做出同意或者選擇的意思表示，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡到告知的義務(wù)，并及時記錄告知的情況，必要時還需要有患者或其家屬的簽字。