【湖州市中心醫(yī)院科教科】差異化教學(xué)在超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的思考，具體內(nèi)容如下，希望能夠幫助到您！

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)如今在全國(guó)各大醫(yī)院如火如荼的開(kāi)展，針對(duì)如何做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所舉辦的各類培訓(xùn)班也越來(lái)越多，但這些培訓(xùn)主要還是以臨床科室的相關(guān)教學(xué)來(lái)開(kāi)展的，缺少醫(yī)技科室的帶教研究。醫(yī)技科室的帶教老師只能參考臨床帶教以應(yīng)對(duì)目前的局面。醫(yī)技科室本身就有其特殊性，如放射科，檢驗(yàn)科的診斷不與患者面對(duì)面，只有抽血和拍片時(shí)和患者有簡(jiǎn)短接觸。

超聲帶教其特殊性

我作為超聲科醫(yī)生，帶教多年，深知超聲帶教也有其特殊性。其特殊性表現(xiàn)在：一，與其他醫(yī)技科室正好相反，超聲診療工作需要與患者面對(duì)面，并且超聲診斷需要詳細(xì)的有針對(duì)性的病史，只有結(jié)合病史才能得到相對(duì)正確的超聲診斷。二，超聲是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的，而報(bào)告上的圖片是靜止的，所以圖片并不能反映所有信息。三，超聲檢查可以檢查全身各部位，涉及范圍非常廣，但它又有其局限性（不能穿透空氣、不能穿透骨頭、存在超聲偽像），影響了超聲的準(zhǔn)確性。

因?yàn)檫@些特殊性的存在導(dǎo)致規(guī)培結(jié)束后，臨床醫(yī)生好像并沒(méi)有學(xué)到什么東西，或者說(shuō)學(xué)到的東西很快就會(huì)遺忘，對(duì)其臨床診療工作幫助不大，相反影像醫(yī)生如果不能把握這些特殊性，也會(huì)導(dǎo)致其診斷呆板，準(zhǔn)確率下降。

針對(duì)臨床專業(yè)生教學(xué)

臨床醫(yī)生到超聲科規(guī)培，時(shí)間短，只有一到兩個(gè)月，只能了解常見(jiàn)病多發(fā)病的超聲診斷和鑒別診斷，對(duì)其未來(lái)的臨床工作幫助不是很大，我認(rèn)為因?yàn)槠渑R床工作并不需要直接操作超聲，只需要開(kāi)出檢查申請(qǐng)，返回結(jié)果判讀就可以，所以教會(huì)臨床醫(yī)生如何根據(jù)相應(yīng)的臨床癥狀開(kāi)出相應(yīng)的檢查申請(qǐng)，如何正確解讀超聲報(bào)告，這非常重要。

對(duì)于檢查單，一要提供針對(duì)性的病史，二要針對(duì)性的檢查部位，不能胡子眉毛一把抓。因?yàn)槌曉\斷需要結(jié)合病史，所以開(kāi)單時(shí)必須提供必要的針對(duì)性的病史，不要前篇一律：腹痛查。例如，患者上腹痛一天，病史里需要明確有無(wú)轉(zhuǎn)移性右下方痛，右下腹有無(wú)壓痛，血象如何等，而檢查部位可以考慮肝膽胰脾闌尾，但沒(méi)必要加上雙腎。再例如膽囊術(shù)后，懷疑血栓，行下肢血管彩超檢查，病史里要寫(xiě)上D2聚體是否升高，以提醒超聲醫(yī)生重點(diǎn)檢查容易形成血栓的部位。

對(duì)于臨床的規(guī)培生來(lái)說(shuō)，常見(jiàn)病多發(fā)病的超聲檢查報(bào)告的解讀更是重中之重，我們應(yīng)該重點(diǎn)教會(huì)他們。因?yàn)槌暀z查的特殊性，我們要學(xué)會(huì)看懂報(bào)告，理解超聲醫(yī)生要告訴我們什么，他的診斷傾向是什么，是否需要進(jìn)一步檢查等，并且不光要看診斷結(jié)果，也要看內(nèi)容描述。例如，腫瘤病人術(shù)后復(fù)查，檢查后腹膜，看看有無(wú)轉(zhuǎn)移。超聲提示后腹膜目前未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)和包塊，這個(gè)診斷可靠性高嗎？不高，因?yàn)楹蟾鼓ぴ谖改c道后方，而胃腸道里有氣體，超聲是不能透過(guò)氣體的，所以后腹膜檢查超聲顯示的不是很清楚。再例如，超聲描述：闌尾直徑0.58CM，壁厚0.12CM，提示闌尾稍增粗（請(qǐng)結(jié)合臨床），這位醫(yī)生想表達(dá)什么呢？因?yàn)槟壳俺暿侵饕躁@尾直徑多少以及結(jié)合其他輔助聲像來(lái)確定是否有闌尾炎癥（直徑0.6CM以上），但事實(shí)上每個(gè)人的闌尾粗細(xì)都是有差異的，所以當(dāng)闌尾直徑在臨界值附近時(shí)是很難確定其有無(wú)闌尾炎，這時(shí)結(jié)合臨床病史去考慮就顯的尤為重要了。再例如，患者上腹隱痛半月，脂餐后明顯，超聲提示肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常，作為臨床醫(yī)生該如何解讀，答案是超聲對(duì)空腔臟器炎癥的診斷可靠率并不高，輕度膽囊炎超聲不一定能夠顯示，只有較為典型的膽囊炎方可顯示，所以他應(yīng)該結(jié)合臨床考慮為輕度膽囊炎。

針對(duì)影像專業(yè)生教學(xué)

前面說(shuō)了臨床規(guī)培生的教學(xué)重點(diǎn)，那么影像的規(guī)培生又該如何教學(xué)呢？我認(rèn)為影像規(guī)培生的教學(xué)重點(diǎn)：一，常見(jiàn)病多發(fā)病的診斷和鑒別診斷，實(shí)際操作能力，二，醫(yī)患溝通能力，三，臨床思維能力。

對(duì)于第一點(diǎn)，這是大家公認(rèn)的，就不多說(shuō)了。第二點(diǎn)，一部分超聲醫(yī)生給患者檢查，只是簡(jiǎn)單核對(duì)下姓名，就診信息，就讓患者上床檢查，有點(diǎn)簡(jiǎn)單粗暴，其實(shí)合理的應(yīng)該是和患者做一下簡(jiǎn)單的有針對(duì)性的溝通，了解下他哪里不舒服，做過(guò)什么檢查等。這樣做的好處是可以緩解患者緊張的情緒，獲得患者的信任，讓患者可以更好的配合檢查。同時(shí)也能得到和疾病相關(guān)的一些信息，為后面更好的診斷提供幫助。

第三點(diǎn)，影像醫(yī)生，不能僅僅只是看圖說(shuō)話，要深刻理解超聲檢查的優(yōu)勢(shì)和不足，學(xué)會(huì)用臨床思維能力來(lái)武裝自己，結(jié)合患者的病史做出更加正確的超聲診斷。例如慢性肝病患者往往因?yàn)楦闻K問(wèn)題所致膽囊壁毛，這時(shí)就不宜診斷為膽囊炎，可以提示膽囊壁毛（請(qǐng)結(jié)合臨床）。再例如，患者突發(fā)左腰痛兩小時(shí)，超聲檢查雙腎未見(jiàn)積水聲像，雙輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張，膀胱充盈中等，未見(jiàn)明顯異常。這時(shí)如果我們用學(xué)會(huì)臨床思維去思考，問(wèn)下患者病史，發(fā)現(xiàn)患者的痛感沿輸尿管走向，已經(jīng)到了左下腹，這時(shí)就要高度懷疑輸尿管下段結(jié)石，因超聲的不能穿透氣體的局限性，輸尿管中段不易顯示，但上段（有腎積水時(shí)），尤其是下段在膀胱充盈良好的情況下是可以顯示的，所以這時(shí)可以重點(diǎn)檢查輸尿管下段，就會(huì)發(fā)現(xiàn)下段有一顆小結(jié)石，正因?yàn)樾∷詻](méi)有腎積水，如果沒(méi)有和病人溝通，沒(méi)有臨床思維，就會(huì)很容易漏診。

綜上，對(duì)于不同專業(yè)的規(guī)培醫(yī)生，我們要實(shí)行有效可行的差異化教學(xué)，方可讓學(xué)員學(xué)的輕松，學(xué)的有用。

針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我認(rèn)為有必要對(duì)臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生實(shí)行差異化教學(xué)，方能達(dá)到所期待的效果。

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