醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中級主管護(hù)師《答疑周刊》2015年第15期

【內(nèi)科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】腦疝在什么情況下形成？他的臨床表現(xiàn)與護(hù)理要點(diǎn)有哪些？

【答案】急性腦疝

顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。腦疝是顱內(nèi)壓增高的危象和引起死亡的主要原因。

【病因及分類】

顱內(nèi)占位性病變發(fā)展到嚴(yán)重程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。常見的原因有顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變等。

根據(jù)移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道，腦疝可分為小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。小腦幕上方的顳葉溝回、海馬回通過小腦幕切跡向幕下移位，稱小腦幕切跡疝（又稱顳葉溝回疝），因疝入的腦組織壓迫中腦的大腦腳，并牽拉動眼神經(jīng)引起椎體束征和瞳孔變化。由小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位，稱枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝）。

【臨床表現(xiàn)】

1.小腦幕切跡疝（transtentorial herniation） 典型的臨床表現(xiàn)是在顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙，患側(cè)瞳孔最初有短暫的縮小，但多不易被發(fā)現(xiàn)，以后逐漸散大，直接或間接對光反應(yīng)消失，并伴有患側(cè)上瞼下垂及眼球外斜。病變對側(cè)肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)深度昏迷，雙側(cè)眼球固定及瞳孔散大、對光反應(yīng)消失，四肢全癱，去皮質(zhì)強(qiáng)直，生命體征嚴(yán)重紊亂，最后呼吸心搏停止而死亡。

2.枕骨大孔疝（transforamen magna herniation） 臨床上缺乏特征性表現(xiàn)，容易被誤診，病人常有劇烈頭痛，以枕后部疼痛為甚，反復(fù)嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫體位，生命體征改變出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。當(dāng)延髓呼吸中樞受壓時，病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡。

【急救護(hù)理】

1.腦疝發(fā)生后應(yīng)做緊急處理 保持呼吸道通暢并吸氧，立即靜脈快速輸入甘露醇、地塞米松、呋塞米等，以暫時降低顱內(nèi)壓；同時緊急做好術(shù)前檢查和手術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察生命體征、瞳孔的變化。對呼吸功能障礙者，立即氣管插管進(jìn)行輔助呼吸。

2.病情觀察 觀察意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識反映了大腦皮質(zhì)和腦干的功能狀態(tài)，評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程，是分析病情進(jìn)展的重要指標(biāo)；急性顱內(nèi)壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高”現(xiàn)象；瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義，要注意雙側(cè)瞳孔的直徑，是否等大、等圓及對光反應(yīng)的靈敏度的變化，顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)病側(cè)瞳孔先小后大；對光反應(yīng)遲鈍或消失，應(yīng)警惕小腦幕切跡疝的發(fā)生；小腦幕切跡疝壓迫患側(cè)大腦腳，出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，但有時腦干被推向?qū)?cè)，使對側(cè)大腦腳受壓，造成腦疝同側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)結(jié)合瞳孔變化及有關(guān)資料進(jìn)行綜合分析。

【外科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】嵌頓性疝和絞窄性疝“疼痛”的區(qū)別是什么？

【答案】嵌頓性疝：主要表現(xiàn)為疝塊突然增大、變硬、不能回納、有觸痛，是疝氣最為嚴(yán)重的一種病況。嵌頓內(nèi)容物為腸管時，會出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、厭食或哭鬧、煩躁不安。上述癥狀逐漸加重，如不及時處理，可進(jìn)一步發(fā)展為絞窄疝。

絞窄性疝：腹痛劇烈且呈持續(xù)性；嘔吐頻繁，嘔吐物含咖啡樣血液或出現(xiàn)血便；不對稱腹脹，腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失；腹腔穿刺或灌洗為血性積液；x線檢查見孤立脹大的腸拌或瘤狀陰影；體溫、脈率、白細(xì)胞計數(shù)漸上升，甚至出現(xiàn)休克體征。

【婦科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】請簡述席汗綜合征

【解析】由于產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長時間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性壞死，繼而纖維化，最終導(dǎo)致垂體前葉功能減退的綜合征，其發(fā)生率占產(chǎn)后出血及失血性休克患者的25%左右。近幾年研究顯示席漢綜合征的發(fā)生，并非僅與垂體前葉功能減退有關(guān)，有報道部分患者垂體前葉功能有減退征象，其中50%顯示垂體后葉功能亦有不同程度的異常。

席漢綜合征不僅可以發(fā)生于陰道分娩者，亦可發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)之后。

【兒科護(hù)理學(xué)】

【學(xué)員提問】化膿性腦膜炎中蛋白升高的原理。糖和氯化物降低的原理？

【解析】化膿性的都是細(xì)菌感染導(dǎo)致的，所以簡單理解細(xì)菌數(shù)量增多，一旦細(xì)菌多了，它就要消耗大量糖、氯化物等物質(zhì)已供它們繁殖；所以腦脊液中糖、氯化物數(shù)值就低；而蛋白高，主要是細(xì)菌感染后人體會有免疫機(jī)制，白細(xì)胞，球蛋白等就會增多，所以測腦脊液蛋白和白細(xì)胞都增多。

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