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中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必考點:消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療

2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試已經(jīng)進入備考期了,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了“中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必考點:消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療”的內(nèi)容,記住考點考試不丟分!

臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

典型表現(xiàn)

慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛

消化性潰瘍典型的腹痛特點:

①慢性病程,反復(fù)加重、緩解病史可達數(shù)年至數(shù)十年;

②周期性發(fā)作,發(fā)作與緩解交替出現(xiàn),發(fā)作期與緩解期亦長短不一;

③有季節(jié)性,多在秋冬或冬春之交發(fā)病,可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā);

④上腹痛呈節(jié)律性,表現(xiàn)為餐后痛(餐后1小時內(nèi))、空腹痛(餐后2~4小時)或/和午夜痛,腹痛多可被服用抗酸藥所緩解,典型節(jié)律性DU多見。

癥狀

1.上腹部疼痛是本病的主要癥狀。

誘因:精神刺激、過度疲勞、飲食不當(dāng)、服用藥物、氣候變化等因素誘發(fā)或加重。

疼痛特點:慢性過程,反復(fù)周期性發(fā)作,尤以DU明顯。

疼痛部位:位于上腹部,GU疼痛部位多位于中上腹部或偏左側(cè),DU疼痛多位于中上腹部偏右側(cè)。

疼痛季節(jié)性:發(fā)作期與緩解期交替,一般秋冬和冬春換季時易發(fā)病。

疼痛節(jié)律性:腹痛呈節(jié)律性并與進食相關(guān)DU饑餓時疼痛,多在餐后2~4小時出現(xiàn),進食后緩解,部分患者可有午夜痛;GU疼痛不甚規(guī)則,常在餐后1小時內(nèi)發(fā)生,至下次餐前自行消失。

疼痛性質(zhì):可為鈍痛、灼痛或脹痛。疼痛劇烈且突然發(fā)生或加重,由上腹部迅速向全腹彌漫,應(yīng)疑診為急性胃穿孔。疼痛較重,向背部放射,經(jīng)抗酸治療不能緩解者,應(yīng)考慮后壁慢性穿透性潰瘍。

2.其他癥狀

常伴有反酸、噯氣、惡心等消化道癥狀。少數(shù)患者可有失眠、多汗等。

體征

潰瘍活動期上腹部可有局限性觸痛;

并發(fā)幽門梗阻、急性穿孔、上消化道出血時,出現(xiàn)相應(yīng)體征。

特殊類型的消化性潰瘍

無癥狀型潰瘍:經(jīng)胃鏡或X線鋇餐檢查時被偶然發(fā)現(xiàn),或出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥時被發(fā)現(xiàn),以老年人多見。

復(fù)合性潰瘍:胃和十二指腸同時存在潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍,DU常先于GU發(fā)生,男性多見,易并發(fā)幽門狹窄和上消化道出血。

幽門管潰瘍:發(fā)生于幽門孔2cm以內(nèi)的潰瘍稱為幽門管潰瘍,男性多見,一般呈高胃酸分泌,常缺乏典型的周期性和節(jié)律性疼痛,表現(xiàn)為餐后立即出現(xiàn)中上腹劇烈疼痛,應(yīng)用抗酸藥可部分緩解,易并發(fā)幽門痙攣、幽門狹窄及出血,內(nèi)科治療效果較差。

球后潰瘍:發(fā)生于十二指腸球部以下,多位于十二指腸乳頭近端的潰瘍,稱為球后潰瘍。夜間痛及背部放射痛常見,易并發(fā)出血,內(nèi)科治療效果差。

難治性潰瘍:DU正規(guī)治療8周或GU正規(guī)治療12周后,經(jīng)內(nèi)鏡檢查確定未愈合的潰瘍和(或)愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍。

巨大潰瘍指直徑超過2cm的潰瘍,對藥物治療反應(yīng)較差,愈合時間較長,易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。

老年人消化性潰瘍指年齡超過65歲的消化性潰瘍患者,臨床表現(xiàn)多不典型,潰瘍常較大,易并發(fā)出血,應(yīng)與胃癌鑒別。

并發(fā)癥

出血:消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因,DU出血多于GU。

胃竇潰瘍伴活動性出血

胃角潰瘍伴出血

十二指腸球部潰瘍伴出血

穿孔:穿孔發(fā)生率DU多于GU。

突發(fā)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛,并迅速彌漫全腹,伴休克表現(xiàn)。查體:腹部壓痛,有反跳痛,呈板狀腹,肝濁音界縮小或消失,腸鳴音減弱或消失,外周血白細胞及中性粒細胞增高,腹部X線透視見膈下游離氣體影,是診斷穿孔的重要依據(jù)。

幽門梗阻:多見于DU及幽門管潰瘍。潰瘍活動期引起的幽門梗阻,隨著炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解,呈暫時性,稱為功能性梗阻或內(nèi)科梗阻;由潰瘍瘢痕收縮或與周圍組織粘連所致,非手術(shù)不能緩解,呈持久性,稱為器質(zhì)性梗阻或外科梗阻。嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀,嘔吐物含有發(fā)酵宿食,吐后癥狀減輕。查體:胃型、胃蠕動波及振水音。X線及胃鏡檢查可輔助診斷。

癌變:GU的癌變率在1%以下,罕見十二指腸球部潰瘍有癌變者。

若GU患者年齡在45歲以上、疼痛的節(jié)律性消失、食欲減退、體重明顯減輕、糞便隱血試驗持續(xù)陽性、內(nèi)科治療效果較差者,應(yīng)疑診癌變的可能,定期復(fù)查

右側(cè)為惡性潰瘍:潰瘍形狀不規(guī)則,底凹凸不平,邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起,周圍皺襞中斷,胃壁僵硬、蠕動減弱。

診斷與鑒別診斷

診斷

根據(jù)患者有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛的典型病史,即可作出初步診斷,但確診依靠胃鏡或鋇餐檢查。

鑒別診斷

胃癌:鑒別診斷依賴于活組織檢查。

胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍時,應(yīng)進行潰瘍病變的良、惡性鑒別,潰瘍型早期胃癌內(nèi)鏡下所見與良性潰瘍鑒別有困難,須依靠直視下取活組織檢查鑒別。潰瘍內(nèi)鏡下有以下特點時,應(yīng)考慮為惡性潰瘍:

①潰瘍形狀不規(guī)則,一般較大;

②底部凹凸不平,有穢苔;

③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起;

④周圍皺襞中斷;

⑤胃壁僵硬、蠕動減弱。

胃泌素瘤:即Zollinger-Ellison綜合征,是胰腺非β細胞瘤分泌大量胃泌素所致。

腫瘤很小,生長緩慢,大量分泌胃泌素導(dǎo)致大量胃酸分泌,出現(xiàn)胃、十二指腸的多發(fā)潰瘍,與消化性潰瘍的主要鑒別要點為潰瘍一般出現(xiàn)于不典型部位,難以治愈,胃酸分泌過高伴高空腹血清胃泌素水平。

病情評估

消化性潰瘍病程漫長,呈反復(fù)急性加重的特點,病情嚴重程度與潰瘍的發(fā)生部位、潰瘍類型有關(guān),也與患者年齡有一定關(guān)系。者年人消化性潰瘍、巨大潰瘍、無癥狀性潰瘍常易出現(xiàn)急性并發(fā)癥,尤其是上消化道出血,嚴重時可危及生命,是常見的死亡原因。

消化性潰瘍合并急性胃腸穿孔時,可導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎,病情危重,多需緊急手術(shù)救治。

治療

治療目的

消除病因,解除癥狀,愈合潰瘍,防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥

治療措施

一般治療:生活規(guī)律,勞逸結(jié)合;合理飲食,少飲濃茶、咖啡,少食酸辣刺激性食物;戒煙酒;調(diào)節(jié)情緒,避免過度緊張;慎用藥物。

藥物治療

DU的治療重點在于根除Hp與抑制胃酸分泌,GU的治療側(cè)重于保護胃黏膜。

根除Hp的方案

三聯(lián)療法:一種質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或一種膠體鉍劑聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)3種抗菌藥物中的2種;

四聯(lián)療法:以鉍劑為主的三聯(lián)療法加一種PPI組成。

療程為10~14天。三聯(lián)療法根治失敗后,停用甲硝唑,改用呋喃唑酮或改用PPI、鉍劑聯(lián)合2種抗生素的四聯(lián)療法。

抑制胃酸分泌

堿性藥:氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸氫鈉等可中和胃酸;

抗胃酸分泌藥:H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等;PPI如奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑等;

其他藥物:抗膽堿能藥物如山莨菪堿、阿托品、哌侖西平,以及胃泌素受體拮抗劑丙谷胺等。

保護胃黏膜藥物:硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇等。

治療并發(fā)癥

急性上消化道出血、急性穿孔、幽門梗阻時,應(yīng)及時明確診斷,并行積極治療,內(nèi)科治療無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。疑診發(fā)生癌變者,應(yīng)盡快明確診斷,實施治療

外科治療

大量或反復(fù)出血,內(nèi)科治療無效者;

急性穿孔;

瘢痕性幽門梗阻;

GU癌變或癌變不能除外者;

內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。

維持治療

GU經(jīng)治療潰瘍愈合者,可停用藥物治療;有反復(fù)急性加重的患者,需要時可長期口服適量藥物維持治療。

治療策略

對內(nèi)鏡或X線檢查明確診斷的DU或GU,首先明確有無Hp感染。Hp陽性者首先給予根除Hp治療,必要時在根除Hp治療結(jié)束后再給予2~4周(DU)或4~6周(GU)的抗胃酸治療。Hp陰性者常規(guī)服用抗胃酸分泌藥4~6周(DU)或8周(GU)。

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