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中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(多年實踐人員)考核申請表填寫模板

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中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(多年實踐人員)

醫(yī)師資格考核申請表

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填表說明

1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(多年實踐人員)申請參加醫(yī)師資格考核時使用。

2.一律用鋼筆或簽字筆填寫,內(nèi)容要具體、真實,字跡要端正清楚。

3.第 1——2 頁由申請人填寫,第 3-4 頁由推薦醫(yī)師填寫,第 5 頁由各級衛(wèi)生行政部門(中醫(yī)藥主管部門)填寫。

4.表內(nèi)的年月日時間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

5.照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度:填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷。

7.工作單位:沒有工作單位者,填“無”。

8.醫(yī)術(shù)實踐地點:應(yīng)具體到上海市 XX 區(qū) XX 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))。

9.醫(yī)術(shù)專長:應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。

(1) “醫(yī)術(shù)專長”填寫內(nèi)容為:“**中醫(yī)藥技術(shù)方法治療**疾病(或

**??疲?。“中醫(yī)藥技術(shù)方法”指內(nèi)服方藥和外治技術(shù),原則上申報“中醫(yī)藥技術(shù)方法”不超過 3 種;“治療病證的范圍”指中醫(yī)專病或?qū)?疲瓌t上不超過 1 種。例:內(nèi)服方藥治療肺脹病、內(nèi)服方藥結(jié)合普通針刺治療肺脹病、普通針刺、推拿治療肺脹病等.

(2)中醫(yī)疾病名稱、??品诸惡椭嗅t(yī)外治技術(shù)種類應(yīng)分別按照公布的《中醫(yī)疾病名稱與分類代碼表》《中醫(yī)??泼洝泛汀吨嗅t(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄》填報。

10.近五年服務(wù)人數(shù):是指《中醫(yī)藥法》施行之日前近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。

11.醫(yī)術(shù)淵源:包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻等。

12.個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷:包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。

13.醫(yī)術(shù)專長綜述:包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。

14.推薦醫(yī)師基本情況:需附推薦醫(yī)師的醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、職稱證書等復(fù)印件。

15.推薦醫(yī)師意見:包括被推薦人姓名、醫(yī)術(shù)專長和推薦理由等。

16.申請人需根據(jù)括號中標紅的注釋內(nèi)容填寫申請表,不得原搬照抄。

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