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傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表
姓 名 | 性 別 | 民 族 | |||||||||||||
出 生 年 月 | 籍 貫 | 出 生 地 點(diǎn) | |||||||||||||
參加工作時(shí)間 | 現(xiàn)從事主要 職業(yè) | ||||||||||||||
學(xué) 歷 | 學(xué) 位 | 身份證號(hào)碼 | |||||||||||||
單位名稱(chēng) | |||||||||||||||
通訊地址及郵政編碼 | |||||||||||||||
本人檔案存放單位、 地址及郵政編碼 | |||||||||||||||
聯(lián)系電話（手機(jī)） | 傳真 | 電子郵件地址 | |||||||||||||
個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷 | |||||||||||||||
起止年月 | 學(xué)習(xí)（工作）單位 | 肄 畢 業(yè) 結(jié) | |||||||||||||
指導(dǎo)老師 姓名 | 指導(dǎo)老師 單位 | ||||||||||||||
指導(dǎo)老師 職稱(chēng) | 指導(dǎo)老師 工作年限 | ||||||||||||||
指導(dǎo)老師 聯(lián)系電話 | 指導(dǎo)老師 通訊地址 | ||||||||||||||
指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng) | |||||||||||||||
指導(dǎo)老師 意見(jiàn) | 簽 名： 年 月 日 | ||||||||||||||
核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門(mén)初審意見(jiàn) | 印 章 年 月 日 | ||||||||||||||
各市州中醫(yī)藥行政部門(mén)復(fù)核意見(jiàn) | 印 章 年 月 日 | ||||||||||||||
省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)審核意見(jiàn) | 印 章 年 月 日 | ||||||||||||||
1．一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
2．表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。
3．相片一律用近期一寸白色免冠正面半身照。
4．個(gè)人簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)寫(xiě)起。
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