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2020年江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表

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江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表(2020年)

姓 名
 
性 別
 
民 族
 
 
出 生
年 月
 
籍 貫
 
出 生
地 點(diǎn)
 
參加工作時(shí)間
 
現(xiàn)從事主要職業(yè)
 
學(xué) 歷
 
學(xué) 位
 
身份證號(hào)碼
 
單位名稱(chēng)
 
通訊地址及郵政編碼
 
本人檔案存放單位、地址及郵政編碼
 
聯(lián)系電話(huà)
 
傳  真
 
電子郵件地址
 
個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷
起止年月
學(xué)習(xí)(工作)單位
畢    業(yè)
結(jié)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
指導(dǎo)老師基本情況
姓  名
 
工作單位
 
學(xué)  歷
 
身份證號(hào)
 
職  稱(chēng)
 
工作年限
 
專(zhuān)業(yè)及專(zhuān)長(zhǎng)
 
所在科室
 
聯(lián)系電話(huà)
 
通訊地址
 
從事專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)歷
起止時(shí)間
在何單位何部門(mén)做何工作
職務(wù)/職稱(chēng)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)
 
指導(dǎo)老師意  見(jiàn)
意見(jiàn):
 
 
簽   名:
     年    月    日
核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門(mén)初審意見(jiàn)
 
初審意見(jiàn):
 
 
審核人簽名:
 
印  章   
 
年    月    日
設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門(mén)初審意見(jiàn)
初審意見(jiàn):
 
 
 
審核人簽名:
 
印  章   
 
年    月    日
省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)審核意見(jiàn)
審核意見(jiàn):
 
 
審核人簽名:
印  章   
 
年    月    日

附件下載: 江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表(2020年)

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