現住址

聯系方式

與確診病例或疑似病例接觸史      (是/否)

與疫情高發(fā)地區(qū)人員接觸史          (是/否)

本人或家庭成員為疑似或確診病例 （是/否）

家庭成員是否滯留在疫情中高風險地區(qū) (是/否)

以 下 內 容 每 天 填 寫

日期

體溫（℃）

健康狀況（填是/否）

出行及返回時間

交通

工具

同行

人員

發(fā)熱

咳嗽

出行   時間

返回 時間

37.3℃以上

乏力

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健康監(jiān)測卡填寫要求:

1.此健康卡自距離現場審核日前14天起開始記錄，直至審核當天。

2.每日體溫監(jiān)測兩次，上下午各一次，時間盡量固定。

3.測量體溫前30分鐘盡量避免劇烈運動、進食、喝冷熱水、沐浴或者進行冷熱敷。

4.如果測量值高出正常范圍一點，可能存在誤差，可多次測量取平均值。

5.如果發(fā)現體溫異?？杉皶r前往醫(yī)療機構發(fā)熱門診進行甄別。

6.此健康監(jiān)測卡須經本人簽字。

7.此表要如實填報，如果發(fā)現有瞞報、誤報等現象，將按國家和省有關疫情防控相關規(guī)定處理。

本人簽字

上交日期