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心悸-2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)

2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)之心悸:

心悸的病因病機(jī)

心悸是因外感或內(nèi)傷,致氣血陰陽虧虛,心失所養(yǎng);或痰飲瘀血阻滯,心脈不暢,引起以心中急劇跳動(dòng),驚慌不安,甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。

心悸因驚恐、勞累而發(fā),時(shí)作時(shí)止,不發(fā)時(shí)如常人,病情較輕者為驚悸;若終日悸動(dòng),稍勞尤甚,全身情況差,病情較重者為怔忡。怔忡多伴驚悸,驚悸日久不愈者亦可轉(zhuǎn)為怔沖。

心悸是心臟常見病證,為臨床多見,除可由心本身的病變引起外,也可由它臟病變波及于心而致。

《內(nèi)經(jīng)》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名,但有類似癥狀記載,如《素問·舉痛論》:“驚則心無所依,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣。”并認(rèn)為其病因有宗氣外泄,心脈不通,突受驚恐,復(fù)感外邪等,并對(duì)心悸脈象的變化有深刻認(rèn)識(shí)。《素問·三部九候論》說:“參伍不調(diào)者病。”最早記載脈律不齊是疾病的表現(xiàn)?!端貑枺饺藲庀笳摗氛f:“脈絕不至曰死,乍疏乍數(shù)日死。”最早認(rèn)識(shí)到心悸時(shí)嚴(yán)重脈律失常與疾病預(yù)后的關(guān)系。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以驚悸、心動(dòng)悸、心下悸等為病證名,認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等,記載了心悸時(shí)表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈及其區(qū)別,提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。宋代《濟(jì)生方·驚悸怔仲健忘門》率先提出怔忡病名,對(duì)驚悸、怔仲的病因病機(jī)、變證、治法作了較為詳細(xì)的記述。《丹溪心法·驚悸怔忡》中提出心悸當(dāng)“責(zé)之虛與痰”的理論。明代《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》對(duì)驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述?!毒霸廊珪?middot;怔忡驚恐》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致,且“虛微動(dòng)亦微,虛甚動(dòng)亦甚”,在治療與護(hù)理上主張“速宜節(jié)欲節(jié)勞,切戒酒色”:“速宜養(yǎng)氣養(yǎng)精,滋培根本”。清代《醫(yī)林改錯(cuò)》論述了瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡,記載了用血府逐瘀湯治療心悸每多獲效。

心悸是臨床常見病證之一,也可作為臨床多種病證的癥狀表現(xiàn)之一,如胸痹心痛、失眠、健忘、眩暈、水腫、喘證等出現(xiàn)心悸時(shí),應(yīng)主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行辨證治療。

心悸的臨床表現(xiàn)及診斷

一、臨床表現(xiàn)

心悸的基本證候特點(diǎn)是發(fā)作性心慌不安,心跳劇烈,不能自主,或一過性、陣發(fā)性,或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),或一日數(shù)次發(fā)作,或數(shù)日一次發(fā)作。常兼見胸悶氣短,神疲乏力,頭暈喘促,甚至不能平臥,以至出現(xiàn)暈厥。其脈象表現(xiàn)或數(shù)或遲,或乍疏乍數(shù),并以結(jié)脈、代脈、促脈、澀脈為常見。

心悸失治、誤治,可以出現(xiàn)變證。若心悸兼見浮腫尿少,形寒肢冷,坐臥不安,動(dòng)則氣喘,脈疾數(shù)微,此為心悸重癥心腎陽虛、水飲凌心的特點(diǎn)。若心悸突發(fā),喘促,不得臥,咯吐泡沫痰,或?yàn)榉奂t色痰涎,或夜間陣發(fā)咳嗽,尿少肢腫,脈數(shù)細(xì)微,此為心悸危癥水飲凌心射肺之特點(diǎn)。若心悸突見面色蒼白,大汗淋漓,四肢厥冷,喘促欲脫,神志淡漠,此為心陽欲脫之危證。若心悸脈象散亂,極疾或極遲,面色蒼白,口唇紫紺,突發(fā)意識(shí)喪失,肢體抽搐,短暫即恢復(fù)正常而無后遺癥,或一厥不醒,為心悸危癥暈厥之特點(diǎn)。

二、診斷

1、自覺心慌不安,心跳劇烈,神情緊張,不能自主,心搏或快速,或心跳過重,或忽跳忽止,呈陣發(fā)性或持續(xù)不止。

2、伴有胸悶不適,易激動(dòng),心煩,少寐多汗,顫動(dòng),乏力,頭暈等。中老年發(fā)作頻繁者,可伴有心胸疼痛,甚至喘促,肢冷汗出,或見暈厥。

3、常由情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過度、飲灑飽食等原因誘發(fā)。

4、可見有脈象數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等變化。

5、心電圖、血壓、X線胸部攝片等檢查有助于明確診斷。

三、鑒別診斷

胸痹心痛胸痹心痛患者也可伴見心悸的癥狀,如表現(xiàn)為心慌不安,脈結(jié)或代,但以胸悶心痛為主癥。此外,胸痹心痛中的真心痛,以心前區(qū)或胸骨后刺痛,牽及肩胛兩背為主癥,并常伴較突出的心悸癥狀,脈或數(shù),或遲,或脈律不齊,常因勞累、感寒、飽餐、情緒波動(dòng)等而誘發(fā),多呈短暫發(fā)作,但甚者心痛劇烈不止,唇甲紫紺或手足青冷至節(jié),呼吸急促,大汗淋漓,脈微欲絕,直到暈厥,病情危篤。因此,在胸痹心痛中心悸應(yīng)視為胸痹的一系列臨床表現(xiàn)中的一個(gè)次要癥狀,而與以心悸為主癥的心悸病證有所不同。

心悸的辨證論治

一、辨證要點(diǎn)

1、辯驚悸與怔忡大凡驚悸發(fā)病,多與情緒有關(guān),可由驟遇驚恐,憂思惱怒,悲哀過極或過度緊張而誘發(fā),多為陣發(fā)性,病來雖速,病情較輕,實(shí)證居多,病勢(shì)輕淺,可自行緩解,不發(fā)時(shí)如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致,無精神因素亦可發(fā)生,常持續(xù)心悸,心中惕惕,不能自控,活動(dòng)后加重,病情較重,每屬實(shí)證,或虛中夾實(shí),病來雖漸,不發(fā)時(shí)亦可見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈,亦可形成怔忡。

2、辨虛實(shí)心悸證候特點(diǎn)多為虛實(shí)夾雜,虛者指臟腑氣血陰陽虧虛,實(shí)者多指痰飲、瘀血、火邪之類。辨證時(shí),要注意分清虛實(shí)的多寡,以決定治療原則。

3、辨脈象觀察脈象變化是心悸辨證中重要的客觀內(nèi)容,常見的異常脈象如結(jié)脈、代脈、促脈、澀脈、遲脈,要仔細(xì)體會(huì)、掌握其臨床意義。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀,推斷脈癥從舍。一般認(rèn)為,陽盛則促,數(shù)為陽熱,若脈雖數(shù)、促而沉細(xì)、微細(xì),伴有面浮肢腫,動(dòng)則氣短,形寒肢冷,舌淡者,為虛寒之象。陰盛則結(jié),遲而無力為虛,脈象遲、結(jié)、代者,一般多屬虛寒,其中結(jié)脈表示氣血凝滯,代脈常為元?dú)馓撍ァ⑴K氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆,病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。

4、辨病情對(duì)心悸的臨床辨證應(yīng)結(jié)合引起心悸原發(fā)疾病的診斷,以提高辨證準(zhǔn)確性,如功能性心律失常所引起的心悸,常表現(xiàn)為心率塊速型心悸,多屬心虛膽怯,心神動(dòng)搖;冠心病心悸,多為氣虛血瘀,或由痰瘀交阻而致;風(fēng)心病引起的心悸,以心脈痹阻為主;病毒性心肌炎引起的心悸,多由邪毒外侵,內(nèi)舍于心,常呈氣陰兩虛,瘀阻絡(luò)脈證。

二、治療原則

心悸虛證由臟腑氣血陰陽虧虛、心神失養(yǎng)所致者,治當(dāng)補(bǔ)益氣血,調(diào)理陰陽,以求氣血調(diào)暢,陰平陽秘,并配合應(yīng)用養(yǎng)心安神之品,促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)。心悸實(shí)證常因于痰飲、瘀血等所致,治當(dāng)化痰、滌飲、活血化瘀,并配合應(yīng)用重鎮(zhèn)安神之品,以求邪去正安,心神得寧。臨床上心悸表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜時(shí),當(dāng)根據(jù)虛實(shí)之多少,攻補(bǔ)兼施,或以攻邪為主,或以扶正為主。

三、分證論治

心虛膽怯

癥狀:心悸不寧,善驚易恐,坐臥不安,少寐多夢(mèng)而易驚醒,食少納呆,惡聞聲響,苔薄白,脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。

治法:鎮(zhèn)驚定志,養(yǎng)心安神。

方藥:安神定志丸。

方中龍齒、朱砂鎮(zhèn)驚寧神;茯苓、茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志安神定志;人參益氣養(yǎng)心。可加琥珀、磁石重鎮(zhèn)安神。

心脾兩虛

癥狀:心悸氣短,頭暈?zāi)垦?,少寐多?mèng),健忘,面色無華,神疲乏力,納呆食少,腹脹便溏,舌淡紅,脈細(xì)弱。

治法:補(bǔ)血養(yǎng)心,益氣安神。

方藥:歸脾湯。

方中當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血;黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草益氣以生血;茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神;木香行氣,令補(bǔ)而不滯。

若心悸氣短,神疲乏力,心煩失眠,五心煩熱,自汗盜汗,胸悶,面色無華,舌淡紅少津,苔少或無,脈細(xì)數(shù),為氣陰兩虛,治以益氣養(yǎng)陰,養(yǎng)心安神,用炙甘草湯加減。本方益氣滋陰,補(bǔ)血復(fù)脈。方中炙甘草、人參、大棗益氣以補(bǔ)心脾;干地黃、麥冬、阿膠、麻子仁甘潤(rùn)滋陰,養(yǎng)心補(bǔ)血,潤(rùn)肺生津;生姜、桂枝、酒通陽復(fù)脈。氣虛甚者加黃芪、黨參;血虛甚者加當(dāng)歸、熟地;陽虛甚而汗出肢冷,脈結(jié)或代者,加附片、肉桂;陰虛甚者,加麥冬、阿膠、玉竹;自扦、盜汗者,加麻黃根、浮小麥。

陰虛火旺

癥狀:心悸易驚,心煩失眠,五心煩熱,口干,盜汗,思慮勞心則癥狀加重,伴有耳鳴,腰酸,頭暈?zāi)垦?,舌紅少津,苔薄黃或少苔,脈細(xì)數(shù)。

治法:滋陰清火,養(yǎng)心安神。

方藥:黃連阿膠湯。

方中黃連、黃芩清心火;阿膠、芍藥滋陰養(yǎng)血;雞子黃滋陰清熱兩相兼顧。常加酸棗仁、珍珠母、生牡蠣等以加強(qiáng)安神定悸之功。

腎陰虧虛、虛火妄動(dòng)、遺精腰酸者,加龜板、熟地、知母、黃柏,或加服知柏地黃丸,滋補(bǔ)腎陰,清瀉虛火。陰虛而火熱不明顯者,可改用天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血;養(yǎng)心安神。心陰虧虛、心火偏旺者,可改服朱砂安神丸養(yǎng)陰清熱,鎮(zhèn)心安神。

若陰虛夾有瘀熱者,可加丹參、赤芍、丹皮等清熱涼血,活血化瘀。夾有痰熱者,可加用黃連溫膽湯,清熱化痰。

心陽不振

癥狀:心悸不安,胸悶氣短,動(dòng)則尤甚,面色蒼白,形寒肢冷,舌淡苔白,脈虛弱,或沉細(xì)無力。

治法:溫補(bǔ)心陽,安神定悸。

方藥:桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

方中桂枝、炙甘草溫補(bǔ)心陽;生龍齒、生牡蠣安神定悸。大汗出者,重用人參、黃芪,加煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉,或用獨(dú)參湯煎服;心陽不足、寒象突出者,加黃芪、人參、附子益氣溫陽;夾有瘀血者,加丹參、赤芍、桃仁、紅花等。

水飲凌心

癥狀:心悸,胸悶痞滿,渴不欲飲,下肢浮腫,形寒肢冷,伴有眩暈,惡心嘔吐,流涎,小便短少,舌淡苔滑或沉細(xì)而滑。

治法:振奮心陽,化氣利水。

方藥:苓桂術(shù)甘湯。

方中茯苓淡滲利水;桂枝、炙甘草通陽化氣;白術(shù)健脾祛濕。兼見惡心嘔吐,加半夏、陳皮、生姜皮和胃降逆止嘔;尿少肢腫,加澤瀉、豬苓、防己、大腹皮、車前子利水滲濕;兼見水濕上凌于肺,肺失宣降,出現(xiàn)咳喘,加杏仁、桔梗以開宜肺氣,葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水;兼見瘀血者,加當(dāng)歸、川芎、丹參活血化瘀。

若腎陽虛衰,不能制水,水氣凌心,癥見心悸,咳喘,不能平臥,浮腫,小便不利可用真武湯,溫陽化氣利水。方中附子溫腎暖土;茯苓健脾滲濕;白術(shù)健脾燥濕;白芍利小便,通血脈;生姜溫胃散水。

心血瘀阻

癥狀:心悸,胸悶不適,心痛時(shí)作,痛如針刺,唇甲青紫,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀或結(jié)或代。

治法:活血化瘀,理氣通絡(luò)。

方藥:桃仁紅花煎。

方中桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀;延胡索、香附、青皮理氣通脈止痛;生地、當(dāng)歸養(yǎng)血和血。胸部窒悶不適,去生地之滋膩,加沉香、檀香、降香利氣寬胸。胸痛甚,加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等活血化瘀,通絡(luò)定痛。兼氣虛者,去理氣之青皮,加黃芪、黨參、黃精補(bǔ)中益氣。兼血虛者,加何首烏、枸杞子、熟地滋養(yǎng)陰血。兼陰虛者,加麥冬、玉竹、女貞子滋陰。兼陽虛者,加附子、肉桂、淫羊藿溫補(bǔ)陽氣。兼挾痰濁,而見胸滿悶痛,苔濁膩者,加瓜蔞、薤白、半夏理氣寬胸化痰。

心悸由瘀血所致,也可選用丹參飲或血府逐瘀湯。

痰火擾心

癥狀:—心悸時(shí)發(fā)時(shí)止,受驚易作,胸悶煩躁,失眠多夢(mèng),口干苦,大便秘結(jié),小便短赤,舌紅苔黃膩,脈弦滑。

治法:清熱化痰,寧心安神。

方藥:黃連溫膽湯。

方中黃連苦寒瀉火,清心除煩;溫膽湯清熱化痰。全方使痰熱去,心神安??杉訔d子、黃芩、全瓜蔞,以加強(qiáng)清火化痰之功??杉由埞?、生牡蠣、珍珠母、石決明鎮(zhèn)心安神。若大便秘結(jié)者,加生大黃瀉熱通腑。火熱傷陰者,加沙參、麥冬、玉竹、天冬、生地滋陰養(yǎng)液。

重癥心悸時(shí)應(yīng)予心電監(jiān)護(hù),中西藥物綜合搶救治療,常用的中藥搶救措施有:1、率快速型心悸可選用生脈注射液靜脈緩慢注射,或靜脈滴注,也可用強(qiáng)心靈、福壽草總甙、萬年青甙,緩慢靜注。2、率緩慢型心悸可選用參附注射液或人參注射液緩慢靜注或靜脈滴注。

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