病例摘要

林某，男，68歲，已婚，退休教師，2016年12月7日初診。

患者10年前開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咯痰，每年發(fā)作2-3次，近日受涼后咳嗽加重，伴心悸氣急，雙下肢浮腫，尿少，口唇發(fā)紺。現(xiàn)癥：咳嗽痰多，色白黏稠，短氣喘息，稍勞即甚，脘痞納呆，倦怠乏力。

查體：T：36℃，P：100次分，R：32次分，BP：90/60mmHg。咽部充血，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診呈過清音，呼吸音低，呼氣延長，可聞及干濕啰音，劍突下可見心尖搏動，心率100次分，率齊，腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，輕度觸痛，雙下肢凹陷性水腫，舌苔偏淡，苔濁膩，脈滑。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞11×109/L，中性粒細胞80%。胸部X線片：雙肺野透亮度增加，紋理紊亂，增粗。右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常。

胡某，男，73歲，已婚，退休。2016年2月23日初診。

患者近20年來常在受涼及寒冷季節(jié)出現(xiàn)咳嗽咯痰，近5年來漸加重，伴活動后胸悶喘促。2天前因“上呼吸道感染”出現(xiàn)喘促胸悶癥狀加重。現(xiàn)癥：神志恍惚，譫語，煩躁不安，撮空理線，肢體抽動，喘促，咯痰不爽。由家人送來就診。

查體：T：37.0℃，P：108次分，R：30次分，BP：120/75mmHg。神志恍惚，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺可聞及干、濕啰音，心音遙遠，心率108次分，律齊。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細滑數(shù)。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞：11.2×109/L，中性粒細胞：80%。胸部x線片示：兩肺紋理增多、紊亂，兩肺野透亮度增高。心電圖：電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波。動脈血氣分析：Pa0246mmHg，PaC0280mmHg。

題1.試述慢性肺源性心臟病急性加重期的臨床表現(xiàn)

『參考答案』

（1）呼吸衰竭。急性呼吸道感染為常見誘因。主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。

①低氧血癥：胸悶、心悸、心率增快和發(fā)紺，嚴重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。

②二氧化碳潴留：頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日間嗜睡，出現(xiàn)睡眠規(guī)律倒錯。重癥出現(xiàn)幻覺、神志恍惚、煩躁不安、精神錯亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀，以致死亡。

（2）心力衰竭。以右心衰竭為主。心悸、心率增快、呼吸困難及發(fā)紺進一步加重，上腹部脹痛、食欲不振、少尿。頸靜脈明顯怒張，肝腫大伴有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫明顯，并可出現(xiàn)腹水。在胸骨左緣第四、五肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律及各種心律失常。

題2.試述慢性肺源性心臟病急性加重期的西醫(yī)治療要點（5分）

1.控制感染根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素。（1分）

2.氧療通暢呼吸道，鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧，以糾正缺氧和二氧化碳潴留。（1分）

3.控制心力衰竭可使用利尿藥、正性肌力藥或血管擴張藥等。（1分）

4.控制心律失常。（1分）

5.抗凝治療。（0.5分）

6.其他并發(fā)癥治療。（0.5分）