考點(diǎn)精講：高尿酸血癥與痛風(fēng)

痛風(fēng)（gout）是由多種原因引起的嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所導(dǎo)致的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥，特征性急、慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石，間質(zhì)性腎炎，尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出腎功能不全。本病以中年人為最多見，40～50歲是發(fā)病的高峰，男性發(fā)病率多于女性。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。

臨床表現(xiàn)

痛風(fēng)患者中95%為男性，初次發(fā)作年齡一般為40歲以后，但近年來有年輕化趨勢(shì)；女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。部分有痛風(fēng)家族史，多有漫長(zhǎng)的高尿酸血癥史。按照痛風(fēng)的自然病程可分為無癥狀期、急性期、間歇期、慢性期。

1.無癥狀期

僅有持續(xù)性或波動(dòng)性高尿酸血癥而無臨床癥狀。

2.急性關(guān)節(jié)炎期

通常是首發(fā)癥狀。多于春秋季節(jié)發(fā)病，典型發(fā)作起病急驟，凌晨關(guān)節(jié)疼痛驚醒、進(jìn)行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣，疼痛于24～48小時(shí)達(dá)到高峰。指及第一跖趾關(guān)節(jié)最易受累，其次依次為踝、足跟、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎，偶有雙側(cè)同時(shí)或先后受累；60%～70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)。局部紅、腫、熱、痛，功能受限，觸痛明顯。可伴有發(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)、不適及白細(xì)胞升高、血沉增快等全身表現(xiàn)。

3.痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期

痛風(fēng)石（tophi）是痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn)，常見于耳輪、跖趾、指間和掌指關(guān)節(jié)，常為多關(guān)節(jié)受累，且多見于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形及周圍組織的纖維化和變性。

4.腎臟病變

（1）痛風(fēng)性腎病是由尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織引起的慢性間質(zhì)性炎癥。早期可出現(xiàn)間歇性蛋白尿，隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，夜尿增多、等滲尿，晚期可出現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥等腎功能不全表現(xiàn)；大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。

（2）尿酸性尿路結(jié)石較小者呈沙礫狀隨尿排出，可無感覺。較大者梗阻尿路，引起腎絞痛、血尿、腎盂腎炎、腎盂積水等。純尿酸結(jié)石，X線常不顯影，少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混合可顯示結(jié)石陰影。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.血尿酸測(cè)定

血液中血尿酸≥416μmol/L（7.0mg/dL）為高尿酸血癥。

2.尿尿酸測(cè)定

低嘌呤飲食5天后，24小時(shí)尿尿酸＞3.6mmol（600mg），為尿酸生成過多；如＜3.6mmol而血尿酸≥416μmol/L，為尿酸排泄減少。

3.滑囊液檢查

行關(guān)節(jié)穿刺抽取滑液或痛風(fēng)石中，發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。本項(xiàng)檢查具有確診意義，為痛風(fēng)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

4.X線檢查

急性期可見軟組織腫脹；慢性期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、痛風(fēng)石沉積，典型者骨質(zhì)呈類圓形穿鑿樣或蟲噬樣缺損、邊緣呈尖銳的增生鈣化，為尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)所致。嚴(yán)重者出現(xiàn)脫位、骨折。

5.超聲檢查

X線檢查對(duì)尿酸性結(jié)石不能顯影，但超聲檢查對(duì)尿酸性結(jié)石及混合性結(jié)石均能顯影。

診斷標(biāo)淮

1.男性和絕經(jīng)后女性血尿酸＞420μmol/L（7.0mg/dL）、絕經(jīng)前女性＞350μmol/L（5.8mg/dL）可診斷為高尿酸血癥。

2.中老年男性如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥應(yīng)考慮痛風(fēng)。關(guān)節(jié)液穿刺或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶可做出診斷。X線檢查、CT或MRI掃描對(duì)明確診斷具有一定的價(jià)值。急性關(guān)節(jié)炎期診斷有困難者，秋水仙堿試驗(yàn)性治療有診斷意義。

西醫(yī)治療

（一）—般治療

1.控制飲食

應(yīng)避免高嘌呤食物。嚴(yán)格戒飲各種酒，每日飲水應(yīng)在2000mL以上。

2.避免誘因

避免暴食酗酒、受涼受潮、過度疲勞、精神緊張，穿鞋要舒適，防止關(guān)節(jié)損傷，慎用影響尿酸排泄的藥物等。

3.防治伴發(fā)疾病

同時(shí)治療伴發(fā)的血脂異常、糖尿病、高血壓病、冠心病、腦血管病等。

（二）急性期治療

急性發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，抬高患肢，避免關(guān)節(jié)負(fù)重，并立即給予抗炎藥物治療。

1.秋水仙堿

此為治療痛風(fēng)急性發(fā)作的特效藥，可抑制炎性細(xì)胞趨化，對(duì)制止炎癥、止痛有特效。

2.非甾體抗炎藥（NSA1D）

包括吲哚美辛、萘普生、布洛芬、保泰松等。

3.糖皮質(zhì)激素

主要用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。

（三）發(fā)作間歇期和慢性期治療

應(yīng)從小劑量開始，逐漸加至治療量，起效后改為維持量。

1.促進(jìn)尿酸排泄藥

常用的藥物有丙磺舒、磺吡酮及苯溴馬隆等。

2.抑制尿酸合成藥

主要有別嘌醇。

3.其他治療

關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者，可進(jìn)行理療或體療。

（四）腎臟病變的治療

在積極控制血尿酸水平的基礎(chǔ)上，堿化尿液，多飲多尿。對(duì)于痛風(fēng)性腎病，在使用利尿劑時(shí)，應(yīng)避免運(yùn)用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑如速尿、利尿酸等，可選擇螺內(nèi)酯（安體舒通）等?；蜻x用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺，既利尿又可堿化尿液。降壓可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，避免使用減少腎臟血流量的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。

中醫(yī)辨證論治

1.風(fēng)寒濕阻證

證候：肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，或呈游走性疼痛，或疼痛劇烈，痛處不移，或肢體關(guān)節(jié)重著，腫脹疼痛，肌膚麻木，陰雨天加重，舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。

治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。

方藥：蠲痹湯加減。

2.風(fēng)濕熱郁證

證候：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，遇熱痛甚，得冷則舒，病勢(shì)較急，兼發(fā)熱，口渴，心煩，汗出不解，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。

方藥：白虎加桂枝湯加減。

3.痰瘀痹阻證

證候：關(guān)節(jié)腫痛，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，甚至關(guān)節(jié)腫大，僵直畸形，屈伸不利，或皮下結(jié)節(jié)，破潰流濁，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白膩或厚膩，脈細(xì)澀。

治法：化痰祛瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：桃紅飲加減。

4.肝腎虧虛證

證候：關(guān)節(jié)腫痛，反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，或關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，或酸楚重著，麻木不仁，甚則僵直畸形，屈伸不利，腰膝酸痛，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或細(xì)弱。

治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)通絡(luò)。

方藥：獨(dú)活寄生湯加減。

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