類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因/臨床表現(xiàn)/診斷/治療

2021-04-27 18:37 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因/臨床表現(xiàn)/診斷/治療是中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及的內(nèi)容，為了幫助各位中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主治醫(yī)師考生更好地備考復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因/臨床表現(xiàn)/診斷/治療的相關(guān)考點(diǎn)小結(jié)如下：

一、西醫(yī)病因、病理變化

1.病因

尚未完全明確。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)與環(huán)境、細(xì)胞、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。

（1）細(xì)菌因素

實(shí)驗(yàn)研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能為RA發(fā)病的一個(gè)持續(xù)的刺激原，A組鏈球菌長(zhǎng)期存在于體內(nèi)成為持續(xù)的抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，發(fā)生免疫病理?yè)p傷而致病。支原體所制造的關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型與人的RA相似，但不產(chǎn)生人的RA所特有的類風(fēng)濕因子（RF）。在RA病人的關(guān)節(jié)液和滑膜組織中從未發(fā)現(xiàn)過(guò)細(xì)菌或菌體抗原物質(zhì)，提示細(xì)菌可能與RA的起病有關(guān)，但缺乏直接證據(jù)。

（2）病毒因素

RA與病毒，特別是EB病毒的關(guān)系是國(guó)內(nèi)外學(xué)者注意的問(wèn)題之一。研究表明，EB病毒感染所致的關(guān)節(jié)炎與RA不同，RA病人對(duì)EB病毒比正常人有強(qiáng)烈的反應(yīng)性。在RA病人血清和滑膜液中出現(xiàn)持續(xù)高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗體，但到目前為止在RA病人血清中一直未發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。

（3）遺傳因素

本病在某些家族中發(fā)病率較高，在人群調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原（HLA）-DR4與RF陽(yáng)性患者有關(guān)。HLA研究發(fā)現(xiàn)DW4與RA的發(fā)病有關(guān)，患者中70%HLA-DW4陽(yáng)性，患者具有該點(diǎn)的易感基因，因此遺傳可能在發(fā)病中起重要作用。

（4）性激素

研究表明RA發(fā)病率男女之比為1∶2～4，妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發(fā)病減少。動(dòng)物模型顯示LEW/n雌鼠對(duì)關(guān)節(jié)炎的敏感性高，雄性發(fā)病率低，雄鼠經(jīng)閹割或用β-雌二醇處理后，其發(fā)生關(guān)節(jié)炎的情況與雌鼠一樣，說(shuō)明性激素在RA發(fā)病中起一定作用。

寒冷、潮濕、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，常為本病的誘發(fā)因素，但多數(shù)患者前常無(wú)明顯誘因可查。

2.病理變化

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)為病變的組織變化雖可因部位而略有變異，但基本變化相同。其特點(diǎn)有：①?gòu)浡蚓窒扌越M織中的淋巴或漿細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至淋巴濾泡形成。②血管炎，伴隨內(nèi)膜增生管腔狹小、阻塞，或管壁的纖維蛋白樣壞死。③類風(fēng)濕性肉芽腫形成。

（1）關(guān)節(jié)腔早期變化滑膜炎，滑膜充血、水腫及大量單核細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)有淋巴濾泡形成，常有小區(qū)淺表性滑膜細(xì)胞壞死而形成的糜爛，并覆有纖維素樣沉積物。后者由含有少量γ球蛋白的補(bǔ)體復(fù)合物組成，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有包含中性粒細(xì)胞的滲出物積聚。沒(méi)膜炎的進(jìn)一步變化是血管翳形成，其中除增生的纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管使沒(méi)膜絨毛變粗大外，并有淋巴濾泡形成，漿細(xì)胞和粒細(xì)胞浸潤(rùn)及不同程度的血管炎，滑膜細(xì)胞也隨之增生。在這種增生滑膜細(xì)胞，或淋巴、漿細(xì)胞中含有可用熒光素結(jié)合的抗原來(lái)檢測(cè)出類風(fēng)濕因子、γ球蛋白或抗原抗體原合物。

血管翳可以自關(guān)節(jié)軟骨邊緣處的滑膜逐漸向軟骨面伸延，被覆于關(guān)節(jié)軟骨面上，一方面阻斷軟骨和滑液的接觸，影響其營(yíng)養(yǎng)。另外也由于血管翳中釋放某些水解酶對(duì)關(guān)節(jié)軟骨，軟骨下骨，韌帶和肌腱中的膠原基質(zhì)的侵蝕作用，使關(guān)節(jié)腔破壞，上下面融合，發(fā)生纖維化性強(qiáng)硬、錯(cuò)位，甚至骨化，功能完全喪失，相近的骨組織也產(chǎn)生廢用性的稀疏。

（2）關(guān)節(jié)外病變有類風(fēng)濕性小結(jié)，見(jiàn)于約10%～20%病例。在受壓或摩擦部位的皮下或骨膜上出現(xiàn)類風(fēng)濕性網(wǎng)芽腫結(jié)節(jié)，中央是一團(tuán)由壞死組織、纖維素和含有IgG的免疫復(fù)合物沉積形成的無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，邊緣為柵狀排列的成纖維細(xì)胞。再外則為浸潤(rùn)著單核細(xì)胞的纖維肉芽組織。少數(shù)病員肉芽腫結(jié)節(jié)出現(xiàn)的內(nèi)臟器官中。

（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)脈管常受侵犯，動(dòng)脈各層有較廣泛炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。急性期用免疫熒光法可見(jiàn)免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積于病變的血管壁。其表現(xiàn)形式有三種：①嚴(yán)重而廣泛的大血管壞死性動(dòng)脈炎，類似于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；②亞急性小動(dòng)脈炎，常見(jiàn)于心肌、骨骼肌和神經(jīng)鞘內(nèi)小動(dòng)脈，并引起相應(yīng)癥狀。③末端動(dòng)脈內(nèi)膜增生和纖維化，常引起指（趾）動(dòng)脈充盈不足，可致缺血性和血栓性病變；前者表現(xiàn)為雷諾氏現(xiàn)象、肺動(dòng)脈高壓和內(nèi)臟缺血，后者可致指（趾）壞疽，如發(fā)生于內(nèi)臟器官則可致死。

（4）肺部損害可以有：①慢性胸膜滲出，胸水中所見(jiàn)“RA”細(xì)胞是含有IgG和IgM免疫復(fù)合物的上皮細(xì)胞。②Caplan綜合征是一種肺塵病，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺內(nèi)肉芽腫相互共存的疾病。已發(fā)現(xiàn)該肉芽腫有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積，并在其鄰近的漿細(xì)胞中查獲RF。③間質(zhì)性肺纖維化，其病變周圍可見(jiàn)淋巴樣細(xì)胞的集聚，個(gè)別有抗體的形成。

淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于30%的病例，有淋巴濾泡增生，脾大尤其是在Felty綜合征。

二、臨床表現(xiàn)

1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

（1）晨僵

是指關(guān)節(jié)部位的僵硬和膠著感。晨起明顯，活動(dòng)后減輕。

（2）關(guān)節(jié)痛與壓痛

關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛，受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。

（3）關(guān)節(jié)腫脹

多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、滑膜增生和軟組織水腫所致。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見(jiàn)的部位與關(guān)節(jié)痛部位相同，亦多呈對(duì)稱性。

（4）關(guān)節(jié)畸形

見(jiàn)于較晚期患者，關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。最為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)畸形是掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花樣”表現(xiàn)及腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

（5）特殊關(guān)節(jié)

①頸椎關(guān)節(jié)：超過(guò)80%的病人出現(xiàn)頸椎關(guān)節(jié)受累，特別是病情長(zhǎng)期控制不佳者，表現(xiàn)為頸痛、活動(dòng)受限，最嚴(yán)重的表現(xiàn)為寰樞椎關(guān)節(jié)（C1~ C2）半脫位，可導(dǎo)致脊髓受壓。

②肩、髖關(guān)節(jié)：其周圍有較多肌腱等軟組織包圍，因此很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。最常見(jiàn)的癥狀是局部疼痛和活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。

④顳頜關(guān)節(jié)：表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者有張口受限。

（6）關(guān)節(jié)功能障礙

關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都會(huì)引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將因本病而影響生活的程度分為四級(jí)：

Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。

Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。

Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。

Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。

2、皮膚類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

（1）是本病較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，可見(jiàn)于30%~40%的病人，往往RF陽(yáng)性且病情活動(dòng)，男性多見(jiàn)，多有長(zhǎng)期大量吸煙史。

（2）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可發(fā)生于任何部位，但多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、跟腱等處。

（3）結(jié)節(jié)大小不一，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，質(zhì)硬、無(wú)壓痛，對(duì)稱性分布。

（4）此外，幾乎所有臟器如心、肺、胸膜、眼等均可累及。

（5）其存在提示RA病情活動(dòng)。

3、類風(fēng)濕血管炎

通常見(jiàn)于長(zhǎng)病程、血清RF陽(yáng)性且病情活動(dòng)的RA病人，整體發(fā)病率不足1.0%。其皮膚表現(xiàn)各異，包括瘀點(diǎn)、紫癜、指（趾）壞疽、梗死、網(wǎng)狀青斑，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢深大潰瘍。

4、心臟受累

心包炎最常見(jiàn)，多見(jiàn)于RF陽(yáng)性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的病人。但不足10%的病人會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，近半數(shù)病人可通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)。

5、肺受累

很常見(jiàn)，其中男性多于女性，有時(shí)可為首發(fā)癥狀。包括肺間質(zhì)病變、胸膜炎和肺結(jié)節(jié)樣改變?nèi)N病變形式，患者可有活動(dòng)后氣短、呼吸困難等表現(xiàn)。

6、眼

最常見(jiàn)的表現(xiàn)為繼發(fā)干燥綜合征所致的干眼癥，可能合并口干、淋巴結(jié)腫大。

7、神經(jīng)系統(tǒng)

神經(jīng)受壓是RA病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見(jiàn)原因。如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)腕管綜合征，脛后神經(jīng)在踝關(guān)節(jié)處受壓可出現(xiàn)跗管綜合征。RA繼發(fā)血管炎可以導(dǎo)致手足麻木或多發(fā)性單神經(jīng)炎。C1~ C2頸椎受累可出現(xiàn)脊髓病變。

8、血液系統(tǒng)

正細(xì)胞正色素性貧血是最常見(jiàn)的血液系統(tǒng)表現(xiàn)，貧血程度與關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)。

9、Felty綜合征

是指RA病人伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。RA病人出現(xiàn)Felty綜合征時(shí)關(guān)節(jié)炎并非都處于活動(dòng)期，但關(guān)節(jié)外表現(xiàn)非常突出，很多病人合并有下肢潰瘍、色素沉著，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。

10、腎

本病的血管炎很少累及腎，偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎臟的淀粉樣變等報(bào)道。

三、診斷要點(diǎn)

1、美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)

目前RA的診斷普遍采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)，符合7項(xiàng)條目中至少4項(xiàng)可診斷RA。其敏感性為94%，特異性為89%。但對(duì)于早期、不典型及非活動(dòng)期RA易漏診。

（1）晨僵至少1小時(shí)，≥6周。

（2）3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，≥6周。

（3）腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，≥6周。

（4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，≥6周。

（5）皮下結(jié)節(jié)。

（6）類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，滴度＞1:32。

（7）手X線變化（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄）。

2、2010年ACR/EULAR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)

2010年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）聯(lián)合提出了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)，該標(biāo)準(zhǔn)包括關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4部分，總得分6分以上可確診RA。

（1）關(guān)節(jié)受累情況（0-5分）

①1個(gè)中大關(guān)節(jié)0分；

②2~10個(gè)中大關(guān)節(jié)1分；

③1~3個(gè)小關(guān)節(jié)2分；

④4~10個(gè)小關(guān)節(jié)3分；

⑤超過(guò)10個(gè)關(guān)節(jié)（至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)）5分。

（2）血清學(xué)（0-3分）

①RF和抗CCP抗體均陰性0分；

②RF或抗CCP抗體低滴度陽(yáng)性2分；

③RF或抗CCP抗體高滴度陽(yáng)性（正常上限3倍）3分。

（3）滑膜炎持續(xù)時(shí)間（0-1分）

①小于6周0分；

②大于等于6周1分。

（4）急性期反應(yīng)物（0-1分）

①C反應(yīng)蛋白和血沉均正常0分；

②C反應(yīng)蛋白或血沉異常1分。

四、西醫(yī)治療原則

RA目前不能根治，其治療原則為早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測(cè)與隨訪。治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度，即達(dá)標(biāo)治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。治療措施主要包括藥物治療和外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要。

中西醫(yī)內(nèi)科主治

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