一般意識障礙

意識障礙可分為意識內(nèi)容與清晰性障礙和意識范圍縮小兩類。意識清晰性障礙時，在認識外部事物時，不但在抽象認識（即對其內(nèi)部聯(lián)系的認識）方面受損，而且對客觀刺激的感知也發(fā)生困難或歪曲。臨床上所說的意識障礙，即指此類意識清晰性障礙，從極輕度的困倦至昏迷時都可出現(xiàn)。通常是急性器質(zhì)性精神病最常見的癥狀群，或稱急性器質(zhì)性腦病綜合征。

意識障礙深淺不一，環(huán)境意識和自我意識受損程度也各自不同，但是，一般都有下述共同特征：

1．同環(huán)境失去接觸 病人此時對周圍事物感知不清，概念固定困難或者完全不可能，注意力不能集中，外部事物的反映往往成為支離破碎、互不聯(lián)系的片斷。

2．定向障礙 所謂定向正常，就是指個體能正確地回答時間、地點和人物。定向障礙時，病人就不能確認當前所處的時間、地點以及環(huán)境中的人物，是意識障礙的一個可靠的和重要的標志，在一定程度上反映了疾病病理過程的輕重程度和性質(zhì)。定向障礙出現(xiàn)時，常先累及時間定向，其后是地點，最后喪失人物定向。好轉(zhuǎn)時定向恢復(fù)的次序則相反。

3．思維失連貫與判斷錯誤 有程度不等的思維不連貫，言語零碎或語不成句，概念間互不聯(lián)系，判斷常有錯誤，如把窗當成門戶等。

4．回憶困難 對意識障礙期間的情況有不同程度的回憶困難，有的完全不能回憶。

為了判斷意識障礙是否存在，上述四個面的確定有重要意義。其中一個或兩個標志存在，還不能肯定有意識障礙，因為同環(huán)境失去接觸，也能在淡漠、內(nèi)向性（autism）時發(fā)生；定向障礙也可見于遺忘、淡漠和某些妄想；思維缺乏聯(lián)系，判斷錯誤也可見于癡呆等。

意識障礙有豐富病理心理現(xiàn)象者曾被分為幾種不同的臨床類型，但由于臨床意義差別不大，而劃分卻頗困難，近年來有統(tǒng)歸于“譫妄”之下的趨勢。本節(jié)按意識內(nèi)容和清晰性障礙與意識范圍縮小兩類敘述如下：

（一）意識內(nèi)容與清晰性障礙

以譫妄（delirium）最多見。此時病人同現(xiàn)實環(huán)境失去接觸而生活在錯覺、幻覺和妄想觀念之中，環(huán)境定向有嚴重障礙，自我意識則大多保存。有豐富的景像式錯覺與幻覺，尤多見幻覺。常見片斷的妄想觀念。情緒多變，常見恐懼，亦可有易激惹或欣快，言語不連貫，表情緊張，多伴發(fā)運動性興奮。傍晚或夜間意識模糊加重。事后回憶往往不全。

程度較輕者具有夢境般的體驗，出現(xiàn)大量假性幻覺和幻想性體驗，如飛入太空、潛入海底、外表不動或少動，或有囈語，以往曾稱為夢樣狀態(tài)（oneiroid state）。意識障礙同樣嚴重，而表現(xiàn)為刺激閾增高，精神活動貧乏、遲緩者，以往稱為混濁（benommenheit）。以精神活動無聯(lián)系性和迷亂為特點，表現(xiàn)為思維和言語錯亂，缺乏聯(lián)系，出現(xiàn)持續(xù)言語、刻板零亂動作，不停地顫抖、摸索、自我意識有嚴重障礙者，以往稱為精神錯亂（amentia）?；鞚岷途皴e亂似乎表明患者的機體反應(yīng)性較差，可能有一定的指示預(yù)后的意義。

（二）意識范圍縮小

最常見于朦朧狀態(tài)（twilight state），特點是意識范圍縮小的同時有環(huán)境定向障礙，但患者仍保持與外來刺激的相互聯(lián)系，外表及舉止仍連貫有序。另一個特點是突然發(fā)生，持續(xù)不長，突然結(jié)束。可有視幻覺、妄想和驚恐、仇恨等強烈情感體驗。在幻覺、妄想和緊張情感影響下可突然發(fā)生殺人、破壞等危險行動。發(fā)作結(jié)束時往往繼有深沉的睡眠，事后對發(fā)作完全不能回憶，或僅保留部分回憶。

朦朧狀態(tài)多見于癲癇，亦可見于癔病發(fā)作。現(xiàn)引述一例癲癇朦朧發(fā)作時傷人的病例以說明其特點。

例，男，41歲，8歲時有過顱腦外傷，去年3月因賭博輸錢而一度精神失常。一次在田間勞動時，突然舉鋤向其弟頭上打去，幸及時逃避未曾受傷。其后他在田間亂跑，最后跑到別人家中躺下大睡。以后又有數(shù)次發(fā)作，發(fā)作時雙目發(fā)紅，十分兇狠，持續(xù)約2小時許，但有時亦曾接連發(fā)作持續(xù)達40日久。今年1月再發(fā)病一次，約5～6天恢復(fù)。4月某日上山砍柴到集市賣貨，歸途乘船訪友，途中兩次不明原因突然落水，問其故，答曰：“眼睛發(fā)花，像看電影”。傍晚至友家中，其友在門前60米河邊洗腳，友妻為他準備飯菜，突聞友妻驚叫，遂見病人手執(zhí)方磚自室內(nèi)內(nèi)奔出，雙目發(fā)紅，其磚被奪后旋即轉(zhuǎn)身逃跑，直至在河中被擒。友妻頭部嚴重擊傷，當場死亡。當?shù)鼐用窦び诹x憤，將他捆綁毆打，病人并無呼喊或疼痛之態(tài)。次日晨始呼痛。責(zé)其為何打死友妻，答稱：“不清楚，好像做夢一樣”，“好像拿過磚頭”。經(jīng)調(diào)查并無強奸行為證據(jù)，行兇動機不明。

精神檢查時病人追憶以往發(fā)病體驗稱：如入夢境，好像吃醉酒，有窒息感，天好像壓在頭上，跑時如騰云駕霧，睡在地板上時如浮在半空中，有時和一個木頭人一起睡覺。模糊地見到許多人走來走去。談及此次傷害友妻事件時，稱先感頭暈落水，接著又像做夢，好象見到了一個打仗場面，自己加入了戰(zhàn)斗。四周好像沒有空氣一樣。至于為什么打死人？用磚頭打了幾次？如何跑到水里？均不知道，深恨自己打死友妻，要求對自己法辦，以求良心上對得住死者。

心因性朦朧狀態(tài)與精神創(chuàng)傷密切相關(guān)，發(fā)作時動作與體驗內(nèi)容一致，情感生動夸張，發(fā)作長短受周圍人言語度影響。有時出現(xiàn)“近似回答”為特點的Ganser’s 綜合征，雙重人格，或出現(xiàn)漫游。

還有一些朦肱狀態(tài)分別有其名稱。如突然離家，短時間不隨意游走，稱為“神游癥”（fugue）。睡眠期間起床行走，次晨不能回憶，稱為“睡行癥”（somnambulism）。瞬間發(fā)生的朦朧發(fā)作，稱為“失神”，是癲癇發(fā)作的一種形式。