2015年5月9～10日，第七屆北京安貞腦血管論壇在北京安貞醫(yī)院成功舉辦。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王春雪教授就卒中二級預(yù)防與血壓管理進(jìn)行了分析與討論。醫(yī)脈通小編對報(bào)告中的主要內(nèi)容做簡要總結(jié)，詳細(xì)內(nèi)容如下：
王春雪：卒中二級預(yù)防與血壓管理
為規(guī)范中國腦血管病二級預(yù)防臨床實(shí)踐工作，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組的專家對2010年二級預(yù)防指南進(jìn)行了更新修訂，集體制定了《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級預(yù)防指南2014》，發(fā)表于《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期。
高血壓——中國2014
◢既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；對于血壓＜140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
◢既往有高血壓病史且長期接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病數(shù)天后應(yīng)重新啟動降壓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
◢由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)影響（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。
◢降壓藥物種類和劑量的選擇及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
老年人血壓是否應(yīng)該更寬松？
◢曾經(jīng)普遍接受老年人放寬SBP150或更高（一級預(yù)防）。
◢2015美國卒中會報(bào)道新研究：SBP140-149vs＜140相比，前者卒中風(fēng)險更高，與SBP＞150相似。
◢有研究建議：健康成人80歲以下，應(yīng)該<140/90mmHg以下，80歲以上<150/90mmHg（一級預(yù)防）。
◢剛頒布的2015加拿大高血壓指南：超過80歲SBP建議小于150mmHg.
◢二級預(yù)防應(yīng)遵循二級預(yù)防指南。
新近指南關(guān)于高血壓降壓藥物的推薦
初始治療，應(yīng)選擇噻嗪類利尿劑（A級）、β受體阻滯劑（60歲以下人群，B級）、ACEI（非黑人，B級）、長效CCB（B級）或ARB（B級）。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)換其他藥物，應(yīng)用噻嗪類利尿劑單藥治療時應(yīng)避免低鉀血癥（C級）——腦血管病降壓治療證據(jù)較多的有利尿劑，RASI，CCB.
利尿劑物美價廉，但潛在風(fēng)險需要關(guān)注
老年患者50%以上是ISH，中國鹽敏感高血壓占60%以上，噻嗪類利尿劑首先，但存在低鉀、高尿酸、血糖顧慮。
血鉀：利尿劑導(dǎo)致低鉀發(fā)生通常緩慢，特別是小劑量。及時檢測和處理可以避免，趨勢變化應(yīng)重視，特別是高齡老年人，入量少等誘因要充分考慮。
尿酸：影響尿酸的排泄，增加尿酸的重吸收，利尿劑會增加5-10%尿酸。生活方式管理重要。有通風(fēng)病史的患者不建議使用；正常范圍內(nèi)的升高，應(yīng)定期監(jiān)測。
血糖：噻嗪類利尿藥能使胰島素分泌減少，長期大量使用對血糖不利。長期服用利尿劑建議血鉀>4.0mmol/L，低鉀會降低胰島素敏感性，降低β細(xì)胞對血糖的反應(yīng)。
鈣拮抗劑與其他降壓藥比較能顯著降低高血壓患者的卒中風(fēng)險。2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識指出，鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異。
卒中患者是冠心病的高危人群。動脈粥樣硬化是全身性疾病，卒中、冠心病有著共同的危險因素，相似的發(fā)病機(jī)制，缺血性腦血管病死亡患者75%伴有心臟疾患。卒中后患者大多存在心肌結(jié)構(gòu)、收縮功能異常，是心臟死亡最重要的潛在病因。
在所有抗高血壓藥物中CCB在長期減少卒中效果最顯著，而β受體阻滯劑與這種風(fēng)險增加顯著相關(guān)。
穩(wěn)定性心絞痛合并伴心衰的降壓治療
2002ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南
——在所有二氫砒啶類鈣通道拮抗劑中，硝苯地平對心肌的負(fù)性作用最強(qiáng)，而新一代血管選擇性鈣拮抗劑藥物如氨氯地平、非洛地平負(fù)性肌力作用較小，左室射血功能減退患者可以良好耐受。
——穩(wěn)定性心絞痛伴中重度充血性心力衰竭患者必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，推薦使用非洛地平/氨氯地平。
2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南
——當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，可選擇非洛地平或氨氯地平。
精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（PrecisionMedicine，PM）已成為當(dāng)下的醫(yī)學(xué)熱詞，美國啟動精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，中國也正在準(zhǔn)備啟動。王教授指出，對于精準(zhǔn)醫(yī)療，我們一時半會還達(dá)不到，然而，在目前我們沒有很多手段達(dá)到精準(zhǔn)醫(yī)療的時候，精細(xì)化治療尤為重要，這對醫(yī)生的辯證思維和學(xué)習(xí)能力提出了更高的要求。
