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醫(yī)師定期考核申請

2014-10-31 11:01  來源:醫(yī)學教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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醫(yī)師定期考核申請:

姓名   性別   出生年月 年 月

學歷   畢業(yè)學校  
工作單位   參加工作
時間
年 月
醫(yī)師資格證書編碼   取得時間 年 月
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼   取得時間 年 月
執(zhí)業(yè)情況 在職/返聘 執(zhí)業(yè)經(jīng)歷 執(zhí)業(yè)范圍  
醫(yī)




良好
行為
記錄
受到的表彰、獎勵
 
完成的政府指令性任務
 
取得的科研技術成果
 
不良
行為
記錄
違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況  
發(fā)生醫(yī)療事故情況
 








完成工作數(shù)量

合格□ 不合格□
完成工作質量

合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情況

合格□ 不合格□
執(zhí)業(yè)機構評定意見:

合格□ 不合格□


執(zhí)業(yè)機構蓋章 年 月 日
考核機構復核意見:


同意□ 不同意□
職業(yè)
道德
評定
執(zhí)業(yè)機構評定意見:


合格□ 不合格□

執(zhí)業(yè)機構蓋章 年 月 日
考核機構復核意見:


同意□ 不同意□
業(yè)




□有關法律、法規(guī)、專業(yè)知識以及專業(yè)技術操作的考核或考試

□對其本人書寫的醫(yī)學文書的檢查

□患者評價和同行評議

□省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式

醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理

結論 合格□ 不合格□

考核機構蓋章 年 月 日
 
考核結果 考核結論

合格□ 不合格□

考核機構蓋章 年 月 日
備注
 
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