醫(yī)師外出會診表:
受邀醫(yī)師 | 所在科室 | 邀請醫(yī)院 | |||||
受邀醫(yī)師意見 | □外出會診期間的醫(yī)療風險和個人人身安全由邀請醫(yī)師和本人負責,同意前往。 □無法安排會診。 醫(yī)師(簽字): 年 月 日 |
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科室審查意見 | □本科工作安排妥當,可以安排該醫(yī)師前往會診; □本科工作緊張,暫不考慮醫(yī)師外出會診。 科主任(簽字): 年 月 日 |
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醫(yī)務科登記備案情況 | □會診手續(xù)齊全,安排醫(yī)師前往會診; □本科手續(xù)不全,請會診醫(yī)師在返回2天內(nèi)到醫(yī)務科補辦手續(xù)。 □暫不安排該醫(yī)師外出會診。 醫(yī)務科 年 月 日 |
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會診時間 | 出發(fā)時間 | 年 月 日 | 返院時間 | 年 月 日 | |||
會診目的 | □協(xié)助診斷,指導治療; □協(xié)助手術(shù);醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理 □其他:___________________ |
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會診費用繳納 及分配情況 |
患者支付_________________元; 受邀醫(yī)院支付________________元。 會診醫(yī)師提取______________元。 注:(是/否)利用正常工作時間外出會診。 |
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備注 |
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