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醫(yī)師定期申請理由

2014-10-31 10:46  來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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醫(yī)師定期申請理由:

姓名   性別   出生年月 年 月

學(xué)歷   畢業(yè)學(xué)校  
工作單位   參加工作
時間
年 月
醫(yī)師資格證書編碼   取得時間 年 月
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼   取得時間 年 月
執(zhí)業(yè)情況 在職/返聘 執(zhí)業(yè)經(jīng)歷 執(zhí)業(yè)范圍  
醫(yī)




良好
行為
記錄
受到的表彰、獎勵
 
完成的政府指令性任務(wù)
 
取得的科研技術(shù)成果
 
不良
行為
記錄
違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況  
發(fā)生醫(yī)療事故情況
 








完成工作數(shù)量

合格□ 不合格□
完成工作質(zhì)量

合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情況

合格□ 不合格□
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見:

合格□ 不合格□


執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日
考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見:


同意□ 不同意□
職業(yè)
道德
評定
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見:


合格□ 不合格□

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日
考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見:


同意□ 不同意□
業(yè)
務(wù)



□有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識以及專業(yè)技術(shù)操作的考核或考試

□對其本人書寫的醫(yī)學(xué)文書的檢查

□患者評價和同行評議

□省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式



結(jié)論 合格□ 不合格□

考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日
 
考核結(jié)果 考核結(jié)論

合格□ 不合格□

考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日
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