執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證審核表

2014-10-10 16:12 　來源：醫(yī)學教育網　　打印 | 收藏 |

字號

姓名	×××	性別	×			照片
出生年月	1980.8	民族	漢
學歷	中專/大專/本科（填寫最高醫(yī)學專業(yè)學歷）	所學系、專業(yè)	臨床醫(yī)學
家庭地址及郵政編碼	家庭地址：開平市三埠新昌中路×××× 郵政編碼：529300
專業(yè)技術職務任職資格	按現(xiàn)職稱填寫（醫(yī)士\醫(yī)師\主治醫(yī)師\副主任醫(yī)師\主任醫(yī)師）
身份證號碼	××××××××××××××××××
申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號	機構名稱：開平市中心醫(yī)院（注：所填內容要跟機構證一致）登記號：×××××× 醫(yī)學\|教育網搜集整理
申請執(zhí)業(yè) 機構地址	×××××× （注：所填內容要跟機構證一致）			郵政編碼	×××
申請執(zhí)業(yè)類別	臨床（或中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）
獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格的時間	20XX年X月X日（醫(yī)師資格證書簽發(fā)時間）
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間	20XX年X月X日（醫(yī)師資格證書簽發(fā)時間）
何時何地因何種原因受過何種處罰或處分	無

個人工作經歷
時間	單位	技術職務	證明人
2008-2至2010-1	××××	醫(yī)師	××
2010-2至今	××××	醫(yī)師	××





身體和健康狀況	良好
業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果
其他要說明的問題	無
	申請人簽字： ××× （本人手寫簽名） 20XX 年 X 月 X 日

考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果	印章負責人：年月日
執(zhí)業(yè)機構意見	級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）類別：按醫(yī)師資格證書類別填寫（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）擬聘用科目：（按實際聘用崗位科目填寫，參考填表說明第9點）負責人：× × 印章 20XX 年 X 月 X 日
執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見	級別：類別：擬聘用科目：負責人：印章年月日

衛(wèi)生行政部門審批意見	執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負責人：年月日
醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼	執(zhí)業(yè)醫(yī)師
醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼	執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
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執(zhí)業(yè)機構意見	級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）類別：按醫(yī)師資格證書類別填寫（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）擬聘用科目：（按實際聘用崗位科目填寫，參考填表說明第9點）負責人：× × 印章 20XX 年 X 月 X 日
執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見	級別：類別：擬聘用科目：負責人：印章年月日