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臨床助理醫(yī)師申請表

2014-09-25 15:52  來源:醫(yī)學教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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臨床助理醫(yī)師申請表:


姓 名
 
性 別
     

出生年月
 
民 族
   

學 歷
 
所學系、
專業(yè)
   

家庭地址及
郵政編碼
   

專業(yè)技術職務
任職資格
   

身份證號碼
   
申請執(zhí)業(yè)
機構名稱及
登記號
   
申請執(zhí)業(yè)
機構地址
  郵政編碼    
申請執(zhí)業(yè)類別    
獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時間    
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間    

何時何地因何
種原因受過何
種處罰或處分
   
個 人 工 作 經(jīng) 歷  
時 間 單 位 技術職務 證明人  
         
         
         
         
         
         
         
         
身體和健康狀況    
業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果
 
 
其他要說明的問題
 
 
  申請人簽字: 年 月 日  

考核和培訓機構或組織的意見(包括培訓時間及考核結果)


負責人: 印 章
年 月 日
執(zhí)業(yè)機構意見 級別:
類別:
擬聘用科目:
負責人: 印 章
年 月 日


執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見

級別:
類別:
擬聘用科目:
負責人: 印 章
年 月 日
 


衛(wèi)生行政部門審批意見

 



執(zhí)業(yè)機構及登記號:
機構地址及郵編:
級別:
類別:
聘用的科目:
負責人:
印 章
年 月 日
  醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 執(zhí)業(yè)醫(yī)師
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