醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展：

隨著醫(yī)療體制改革正全面推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)不斷地發(fā)展和完善，我國加入WTO放開醫(yī)藥服務(wù)的承諾，醫(yī)藥界進(jìn)入了強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。面對(duì)新的發(fā)展與變化醫(yī)院藥學(xué)應(yīng)如何轉(zhuǎn)變職能，改變經(jīng)營模式，醫(yī)院的藥學(xué)工作者的思想觀念應(yīng)如何轉(zhuǎn)變以適應(yīng)新形勢(shì)的要求，這將是我們面臨的嚴(yán)峻課題。

幾十年來我國的醫(yī)院藥學(xué)工作模式大致經(jīng)歷了三個(gè)階段：藥品保障階段、藥品調(diào)配階段和藥學(xué)服務(wù)階段。目前，國內(nèi)多數(shù)綜合性醫(yī)院基本上處于藥學(xué)服務(wù)的初級(jí)階段。這一階段的特點(diǎn)是：藥品的采購、保管、貯存和發(fā)放有了一個(gè)完善的管理體系和程序化的工作模式，同時(shí)也一定程度開展了治療藥物濃度監(jiān)測(cè)，藥物情報(bào)咨詢，藥品不良反應(yīng)監(jiān)察等。藥學(xué)部門多數(shù)只是保障藥品供應(yīng)的機(jī)構(gòu)，大量的藥師在窗口從事著專業(yè)技術(shù)工人就能勝任的調(diào)劑工作。90%的藥師仍主要從事調(diào)劑及制劑生產(chǎn)、供應(yīng)工作，僅有5%～10%的藥師從事與臨床藥學(xué)有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，其專業(yè)地位不被重視，臨床藥學(xué)也難有實(shí)質(zhì)性的突破。同時(shí)，由于傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)工作模式將藥師定位于發(fā)藥、供應(yīng)等商業(yè)行為，淡化了藥師工作的技術(shù)內(nèi)涵，其專業(yè)分科不細(xì)，知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，特別是診療知識(shí)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的缺乏，導(dǎo)致藥師對(duì)指導(dǎo)臨床用藥無所適從醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理。這種現(xiàn)狀在客觀上造成了醫(yī)院藥師距離臨床越來越遠(yuǎn)的局面，導(dǎo)致藥學(xué)部門在醫(yī)療中的作用減弱，在醫(yī)院中的地位下降。

醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了“以經(jīng)濟(jì)管理為中心”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時(shí)代，如今面臨著新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇：一方面，隨著我國醫(yī)療體制改革力度的加大，醫(yī)藥分開核算、分別管理制度的實(shí)施，給醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展帶來了前所未有的壓力；另一方面，在專業(yè)發(fā)展上，醫(yī)院藥學(xué)與臨床藥學(xué)呈現(xiàn)出更為密切的協(xié)作關(guān)系，相互滲透、相互促進(jìn)，共同保證患者用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。使以藥物提供為特點(diǎn)的傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)工作模式面臨生存危機(jī)，以服務(wù)于患者為宗旨的臨床藥學(xué)工作和藥學(xué)服務(wù)工作模式成為未來醫(yī)院藥學(xué)的主要發(fā)展方向。

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥劑科開展的科技含量較高，能體現(xiàn)藥學(xué)專業(yè)水平，提高藥劑科在醫(yī)療工作中作用和地位的服務(wù)項(xiàng)目。臨床藥學(xué)所包含的旨在提高臨床用藥的安全性和有效性的藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的研究，對(duì)于臨床藥物治療中疑難問題的解釋及其對(duì)給藥方案設(shè)計(jì)的指導(dǎo)作用，都可使臨床用藥更趨合理。臨床中藥學(xué)的內(nèi)容應(yīng)在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)中藥的真?zhèn)蝺?yōu)劣品質(zhì)鑒定、傳統(tǒng)的加工炮制評(píng)價(jià)、中藥配伍的研究、中藥劑型的研究及制劑制備、中藥煎服方法的研究，從而減少臨床藥物治療中毒副作用的發(fā)生，提高治療效果，也可提高患者對(duì)臨床治療的滿意度。其潛在的效益和經(jīng)濟(jì)效益將是不可估量的。

1、藥品的迅速發(fā)展，使臨床藥學(xué)的發(fā)展成為必然。

隨著科學(xué)的發(fā)展，新藥不斷開發(fā)，特別是同一藥品有多個(gè)商品名，使醫(yī)生對(duì)于名目繁多的藥品的選擇難度越來越大。我國藥典2000版收載的藥品共計(jì)2691種，比95版增加了399種。2000年1季度化學(xué)醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值完成236億元。銷售產(chǎn)值完成221億元（比1999年同期增長109.6%和113.7%）增長率100%以上.藥品如此眾多，發(fā)展速度又如此之快，不可避免地給合理用藥帶來困難，臨床藥師的需求量必然形成。20世紀(jì)60年代以來，美國一些藥學(xué)先驅(qū)者，鑒于新藥品種大量增加，臨床應(yīng)用出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)、相互作用和用藥不當(dāng)引起的危害不斷增加，而提出“臨床藥師”的概念，臨床藥師，深入臨床，參與藥物治療，與醫(yī)護(hù)人員合作，負(fù)責(zé)給予患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療，發(fā)揮藥學(xué)專長，為患者所歡迎，為醫(yī)藥界所認(rèn)可。

藥物濫用是當(dāng)今時(shí)代的一大災(zāi)難性問題，臨床藥師應(yīng)擔(dān)負(fù)起指導(dǎo)患者合理用藥的職責(zé)，向患者介紹科學(xué)用藥知識(shí)，避免藥物可能產(chǎn)生的毒副作用。臨床用藥配伍禁忌主要表現(xiàn)在理化配伍禁忌、藥理拮抗作用、無關(guān)作用聯(lián)合用藥、合用增加不良反應(yīng)、重復(fù)用藥等方面。

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）提供的資料，全球有1/3患者死于用藥不當(dāng)，全球有1/7病死者的死因不是自然固有的疾病，而是不合理用藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國聾啞兒童中的2/3病例由不合理應(yīng)用抗生素引起；用藥者中的12%-13%存在著不合用藥現(xiàn)象；由藥源疾病致死的人數(shù)占住院死亡人數(shù)的11%.

某醫(yī)院對(duì)8 497張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)257例為理化配伍禁忌，占處方總數(shù)的22.29%，其中包括慶大霉素注射液與維生素C注射液（酸性）混合，使抑菌活性降低；地塞米松注射液加到甘露醇注射液中生成結(jié)晶等等。109例產(chǎn)生藥理拮抗作用，占處方總數(shù)的9.45%，其中包括多潘立酮與西咪替丁同服不利吸收，西咪替丁與硫糖鋁同服產(chǎn)生藥理拮抗作用。57例無關(guān)作用聯(lián)合用藥，占處方總數(shù)的4.94%.這是醫(yī)院藥師對(duì)處方事后統(tǒng)計(jì)總結(jié)的結(jié)果。

面對(duì)這種形勢(shì)，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)和技術(shù)，圍繞合理用藥這個(gè)中心，開展臨床藥學(xué)工作得到社會(huì)共識(shí)。利用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備建立一些檢測(cè)方法，對(duì)患者進(jìn)行血藥濃度測(cè)定，提供個(gè)體化的投藥方案；通過連續(xù)測(cè)定中毒者的血藥濃度，進(jìn)行超大劑量藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)積累；開展藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的研究。為醫(yī)院臨床提供藥學(xué)信息服務(wù)，開展臨床藥物咨詢，定期編輯出版藥訊。建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)察制度，開展處方分析，應(yīng)用情況報(bào)告。臨床藥學(xué)的這些工作的開展能產(chǎn)生很好的社會(huì)效益，可提高全院的用藥水平，提高臨床的治療水平，打響醫(yī)院品牌而產(chǎn)生社會(huì)效益。

2、為臨床提供新藥信息，規(guī)范新藥的臨床使用及評(píng)價(jià)迫在眉捷。

隨著醫(yī)藥行業(yè)的迅猛發(fā)展，全面掌握新藥的相關(guān)知識(shí)，迫切需要臨床藥師的幫助。臨床藥師不僅應(yīng)及時(shí)介紹新藥信息，還應(yīng)注意收集新藥在臨床上的療效、不良反應(yīng)等情況，進(jìn)行整理、分析、反饋，做好新藥的再評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)這方面的合理用藥。

中藥處方中的合理配伍是保證中藥療效的重要手段，配伍是現(xiàn)代藥理學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，而恰恰是中藥學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，既是體現(xiàn)藥性理論的單元，又是方劑組成的基礎(chǔ)，不但直接牽涉到中醫(yī)藥學(xué)的科學(xué)發(fā)展，還要跨越中醫(yī)藥學(xué)而及于中西藥配伍，西藥配伍問題。研究藥物的配伍變化，篩選處方，精簡(jiǎn)藥味，結(jié)合臨床辨病組方或中西醫(yī)結(jié)合組方，改進(jìn)劑型設(shè)計(jì)和制備工藝，提高中藥的生物利用度，從而促進(jìn)臨床用藥組方的改進(jìn)。臨床中藥師既要熟悉傳統(tǒng)配伍知識(shí)，還要根據(jù)現(xiàn)代藥理毒理知識(shí)，深人研究中藥配伍的理化變化，給臨床中醫(yī)師提出科學(xué)的配伍意見。如中醫(yī)傳統(tǒng)處方常將大黃和黃連配伍使用以提高療效，但實(shí)際上二者配伍后，大黃中的鞣質(zhì)和黃連中的生物堿會(huì)相互作用而生成鞣酸小檗堿沉淀，勢(shì)必降低處方的療效，所以現(xiàn)代中醫(yī)處方中大黃和黃連的配伍并不可取。

除參與患者的臨床藥物治療的工作外，臨床藥師還應(yīng)大規(guī)模、多中心，全面（包括老人、婦女、兒童，不同種族疾病狀態(tài)等）評(píng)價(jià)新藥的效應(yīng)，藥物配伍的研究等，為研制市場(chǎng)上無供應(yīng)的新制劑，包括新劑型、新工藝、復(fù)方制劑的研制及各種輔料，包裝材料的選擇，全腸道外營養(yǎng)液的制備等提供新思路。

3、開展治療藥物的監(jiān)測(cè)（TDM）和藥物不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)察勢(shì)在必行。

個(gè)體對(duì)藥物代謝有很大差異，是影響臨床用藥的主要問題，在考慮患者病理、生理等變化的同時(shí)，根據(jù)臨床藥物學(xué)的原則及公式為患者設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，這樣能有效保證患者的用藥安全，且降低和避免毒性反應(yīng)的發(fā)生。

藥物不良反應(yīng)是指為了預(yù)防、診斷、治療疾病或改變?nèi)梭w的生理功能，人在正常用法用量情況下服用藥品所出現(xiàn)不期望的有害反應(yīng)，常分為A型和B型兩大類，與藥物常規(guī)藥理作用無關(guān)、發(fā)生率低但后果嚴(yán)重的B型反應(yīng)及新上市藥物的不良反應(yīng)，是臨床藥師監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，通過對(duì)不良反應(yīng)的記錄、整理，及時(shí)上報(bào)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，及時(shí)總結(jié)、反饋，以減少藥源性疾病的發(fā)生，并對(duì)相關(guān)藥物進(jìn)行再評(píng)價(jià)。

4、實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的核心。

90年代Hepler及Strand提出Pharmaceutical Care，簡(jiǎn)稱P.C.（藥學(xué)服務(wù)）又將是臨床藥學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，1991年美國醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)（ASHP）把P.C.提到一個(gè)新的高度，將P.C.完整地定義為“藥師對(duì)接受藥物防治疾病的正常人或患者的生命質(zhì)量直接負(fù)責(zé)，以用藥有利于達(dá)到改善身心健康為目的，承擔(dān)監(jiān)督執(zhí)行保護(hù)用藥安全有效的社會(huì)責(zé)任。”

跨入21世紀(jì)，醫(yī)院藥學(xué)工作要迅速完成由化學(xué)模式向生物學(xué)模式的思維方式轉(zhuǎn)變和由物向人的工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)變。首先要確立為患者服務(wù)的宗旨，要對(duì)“藥物使用的結(jié)果負(fù)責(zé)”。體現(xiàn)出醫(yī)院藥學(xué)從業(yè)人員對(duì)患者的職業(yè)關(guān)懷。藥學(xué)服務(wù)對(duì)藥師提出更高的要求，更好為患者服務(wù)，作為今后醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向。

總之，隨著醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥分業(yè)制度的進(jìn)一步實(shí)施，臨床藥學(xué)服務(wù)將會(huì)有更大的市場(chǎng)需求和更大的發(fā)展空間。在借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，結(jié)合國情，建立一支專業(yè)的臨床藥師隊(duì)伍，才能為臨床藥學(xué)服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。