鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫認為，我國大部分地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體都是行政味十足的敷衍了事，更讓一些大醫(yī)院跑馬圈地合理化。朱夫還強調，分級診療應是以地級市為單位。

醫(yī)改以來，盡管各級財政投入巨資，致力于解決看病難、看病貴問題，但實際收效并不明顯。大量的基層調研表明，建立分級診療制度已迫在眉睫。為了讓大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)院能夠互動起來，醫(yī)聯(lián)體近幾年也被人們所熟知。日前，建立中國首個醫(yī)聯(lián)體的鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫接受了健康界專訪。朱夫直言：我國大部分地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體都是行政味十足的敷衍了事，更讓一些大醫(yī)院跑馬圈地合理化。朱夫還強調，分級診療應是以地級市為單位，而且醫(yī)保和病人之間存在契約關系，醫(yī)保部門才應是分級診療的重要推手。

很多大醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體是“跑馬圈地”

2009年底，全國17個公立醫(yī)院改革試點城市之一的鎮(zhèn)江率先成立了兩大醫(yī)療集團——江蘇江濱醫(yī)療集團和江蘇康復醫(yī)療集團。2009年11月6日，朱夫多了一個新身份——江蘇康復醫(yī)療集團總院長。在2013年1月召開的全國衛(wèi)生工作會議上，原衛(wèi)生部部長陳竺也提出：控制大型公立醫(yī)院單體規(guī)模擴張，鼓勵探索醫(yī)療服務聯(lián)合體等形式。這是原衛(wèi)生部首次明確鼓勵發(fā)展“醫(yī)聯(lián)體”。很顯然，鎮(zhèn)江在醫(yī)聯(lián)體的建設方面，成為了全國的排頭兵。

兩家醫(yī)療集團本質上是一個縱向到底的醫(yī)療聯(lián)合體，兩大集團分別以一家三甲綜合醫(yī)院為龍頭，縱向整合市區(qū)所有�？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。在組建醫(yī)療集團之初，康復醫(yī)療集團被定位為以技術和管理為紐帶的緊密型醫(yī)療集團，這種形式在國內眾多以松散型為主的醫(yī)聯(lián)體當中顯得獨樹一幟。“緊密型醫(yī)聯(lián)體內的醫(yī)療機構實現(xiàn)了資源再整合，院長也有人事任免權利，這其中最大的好處就是醫(yī)�？梢钥刂�，對大醫(yī)院來說，更加便于管理。”朱夫說。

然而在最初，這種傷筋動骨的資產整合，推動起來并沒有一蹴而就。“我們當初曾經提出參股社區(qū)醫(yī)院，即對社區(qū)醫(yī)院進行股份制改造，但是遭到了區(qū)衛(wèi)生局的反對，因為這樣他們就變成了光桿司令，后來我們考慮過將衛(wèi)生局垂直管理，將區(qū)衛(wèi)生局作為市衛(wèi)生局的派出機構，又遭到了區(qū)政府的反對，最終醫(yī)療集團提出了‘政府辦、集團管’的模式，成立社區(qū)管理中心，區(qū)衛(wèi)生局局長兼任管理中心主任，集團委派副主任，這才算成功了。”朱夫說，當時幾家社區(qū)醫(yī)院條件很差，政府出資2億元對醫(yī)院進行標準化建設，而集團只負責管理。

事實上，對于基層醫(yī)療機構來說，無論加入的是緊密型還是松散型醫(yī)聯(lián)體，都有可能面臨投入不足的困境，這在朱夫看來，源于“很多人更愿意用行政思路去解決問題，習慣了計劃經濟那一套，沒有發(fā)揮市場和機制的作用”。

不可否認的是，近些年醫(yī)療界對醫(yī)聯(lián)體的批評不絕于耳，有專家提出：醫(yī)聯(lián)體就是一種市場擴張，不少大醫(yī)院院長抱著“我們不占領就被別人占領”的心態(tài)在建設醫(yī)聯(lián)體。朱夫并不否認這種現(xiàn)象的存在，他認為，很多地方的醫(yī)聯(lián)體是行政味十足的敷衍了事，甚至有些地區(qū)出現(xiàn)大醫(yī)院跑馬圈地的怪現(xiàn)象。

朱夫舉例說，有些地區(qū)大醫(yī)院在與基層簽訂建設醫(yī)聯(lián)體協(xié)議時，約定上下轉診患者，并且形成對口支援，大醫(yī)院對基層進行技術幫扶，但同時大醫(yī)院約定這幾家社區(qū)醫(yī)院的患者只能轉給自己，這就形成了跑馬圈地。“緊密型醫(yī)聯(lián)體就不是這樣，因為我們的醫(yī)療集團實行醫(yī)保總控，醫(yī)保部門年初就已經把預算下發(fā)給醫(yī)院，這意味著‘圈’的患者越多，可能賠的就越多，一旦花超了，醫(yī)院需要自己承擔。”朱夫說。

分級診療應以地市級為單位

說到醫(yī)聯(lián)體，就不得不提分級診療。按計劃即將于年內頒布的分級診療意見被業(yè)內寄予厚望。朱夫于2014年初曾受國家衛(wèi)計委副主任馬曉偉邀請，到北京參與對意見初稿的討論。那份文件顯示，分級診療是“部屬醫(yī)院帶動全國來建幾個醫(yī)療中心”，對這樣的規(guī)劃，朱夫并不完全認同。

“分級診療不應該是部屬醫(yī)院帶幾個醫(yī)療中心，省一級醫(yī)院再帶幾個市醫(yī)院，這樣根本帶不過來，也解決不了問題，分級診療應是以地市級為單位進行分級，實現(xiàn)小病在社區(qū)、大病去大醫(yī)院、康復回社區(qū)的就醫(yī)秩序。”朱夫同時認為，衛(wèi)生主管部門推分級診療，相當于干了個費力不討好活兒，因為醫(yī)療部門該做的是把醫(yī)院建好，而人力社保部門與病人之間有契約關系，他們才應該是分級診療的重要推手。

“患者交了多少保費，享受什么樣的權利，雙方應有所約定，醫(yī)保部門有權利指導患者到哪級醫(yī)療機構去就診，患者交納保費越高，就越應該享受更好的醫(yī)療服務，這是公平的。”朱夫建議，我國應引入補充保險和分級保險，患者有這個需求，但醫(yī)保部門看似卻沒有動力去做這件事。

如果將目光回溯到上世紀八十年代可以發(fā)現(xiàn)，那時國人就醫(yī)有守門人制度。職工生病需要單位開介紹信才能到大醫(yī)院就診，否則不予報銷，工廠醫(yī)務室起的就是守門人作用。朱夫說，幾年前，鎮(zhèn)江也曾經試行過這種分級診療模式，但很快被百姓推翻了。“老百姓已經習慣了到大飯店吃飯，突然要求他們要從大排檔吃起，百姓肯定不接受。”朱夫說。

追問：差異化投保百姓能接受嗎？

然而，試想如果將我國已經實行多年的全民醫(yī)保改為差異化投保，百姓是否能接受呢？這在朱夫看來，完全沒問題，尤其是在經濟水平欠發(fā)達的農村地區(qū)。

朱夫進一步解釋說，前幾年新農合開始投保時，村干部要一家一家去收錢，收得很困難，但隨著新農合好處的口口相傳，農民參保意識越來越高。“也許一位農民生了大病需要幾十萬但最終家庭只負擔幾萬，其余全部報銷，這對于農民來說，在過去簡直不敢想象。”朱夫說，農民會根據(jù)自身經濟狀況和身體情況，更愿意選擇差異化投保的形式為自己購買一份保障，在大城市如今貧富差距較大的情況下，差異化投保也會很有市場。