取得學(xué)歷

年    月

有效身份證件號(hào)碼

所在學(xué)校

名稱

地址

郵編

實(shí)習(xí)起止

時(shí)    間

1、本科階段（         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月

2、研究生階段（         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月

本科階段

專業(yè)：                   學(xué)歷學(xué)位：                    

研究生實(shí)習(xí)階段主要

輪轉(zhuǎn)科室

實(shí)習(xí)科室及實(shí)習(xí)時(shí)間

帶教老師評(píng)價(jià)

帶  教  老  師

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼

帶教老師簽字

合格

不合格

導(dǎo)師意見

以上實(shí)習(xí)情況真實(shí)可信。

                              導(dǎo)師簽字：

                          導(dǎo)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼：

                                        年     月    日

實(shí)習(xí)單位

考核意見

合格  （        ）     不合格（        ）

                        法定代表人簽字：

單位公章

                           年    月    日