民   族

所學(xué)專業(yè)

醫(yī)學(xué)學(xué)歷

取得學(xué)歷

年   月

有效身份證件號(hào)碼

報(bào)考類別

試用機(jī)構(gòu)

名稱

地址

郵編

登記號(hào)

法人姓名

試用起止

時(shí)   間

（         ）年（ ）月   至（         ）年（ ）月

主要試用

崗位(科室)

崗位(科室)

名稱

帶教老師評價(jià)

帶 教 老 師

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼

帶教老師簽字

合格

不合格

試用機(jī)構(gòu)

考核意見

及承諾

  合格 （       ）     不合格（       ）

承諾本表中所證明內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，我單位愿負(fù)相應(yīng)責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。

單位法人代表/法定代表人簽字：           單位公章

                           年   月   日