病歷摘要：患者男性，60歲。18時(shí)聚餐，飲39度白酒約250ml（平時(shí)可飲同類酒400ml而不醉），半小時(shí)后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴惡心，于20時(shí)來院 急診。有高血壓病史8年，平時(shí)服心痛定10mg，每日三次，血壓波動(dòng)在20～24／12～13.3kPa.平時(shí)無胸悶及心絞痛。體檢：體溫36.8℃，脈 搏90次／分，呼吸22次／分，血壓20／10kPa.心律齊，肺聽診無異常，腹軟，劍突下壓痛（士），無腹肌緊張，四肢活動(dòng)正常。

　　1.提問：急診時(shí)的診斷應(yīng)考慮哪些急性?。?/p>

　　A.急性胃炎

　　B.急性膽囊炎

　　C.急性胰腺炎

　　D.也急性胃腸炎

　　E.心絞痛

　　F.高血壓病

　　G.急性心肌梗塞

　　H.腦血管意外

　　I.胃穿孔

　　J.急性酒精中毒

　　答案：ABCDI醫(yī)學(xué)|敎育網(wǎng)搜集整理

　　解題思路：閱讀病歷摘要可歸納出病人的特點(diǎn)：①老年男性病人；②有高血壓病8年；③有聚餐及飲酒誘因；④急性發(fā)作上腹痛伴惡心；⑤體檢血壓較平時(shí)略低；⑥無 腹膜刺激征；⑦無肢體功能障礙。然后根據(jù)提問的要求，對(duì)備選答案中的急性疾病進(jìn)行分析。提問要求考慮是哪些疾病而不是哪種疾病，所以在選擇答案時(shí)應(yīng)考慮可 能的范圍。而且病人是急診，且提問的是哪些急性疾病，故不必更多的考慮患者以往患過何種慢性病。在提供的10項(xiàng)備選答案中，高血壓病已存在8年，平時(shí)服心 痛定，血壓控制在20～24／12～13.3kPa，而此次患病后的血壓是20／10kPa，比平時(shí)略低，而不急劇升高，雖然高血壓病是存在的，但不屬提 問中的急性疾病，因此這是一個(gè)錯(cuò)誤的答案。這就要求考生準(zhǔn)確理解提問的內(nèi)容，而選出相應(yīng)的答案，才不至于答非所問?；颊咂綍r(shí)可以飲39度的白酒400ml 而不醉，此次病前只飲39度白酒250ml，而且病人無興奮、煩燥及嗜睡等方面的癥狀，因此急性酒精中毒的可能性是不存在的。也是個(gè)錯(cuò)誤答案。而病人患病前有聚餐及飲酒的誘因，故消化系統(tǒng)的幾種疾病都是有可能的，應(yīng)是正確答案。至于有無腦血管意外，應(yīng)予考慮，因病人年齡60歲，有高血壓病史，加上飲酒的誘因，是有可能出現(xiàn)腦溢血或腦梗塞的， 但患者無意識(shí)障礙，無瞳孔改變，無腦膜刺激征，無肢體功能障礙，故腦血管意外的可能性不大。在回答此問題時(shí)，比較困難的是有無急性心肌梗塞及心絞痛。因?yàn)?沒有典型的心絞痛癥狀，亦無心電圖資料，因此很難肯定其有或無。但是患者年齡60歲，有高血壓病8年，有聚餐及飲酒誘因，出現(xiàn)陣發(fā)性上腹痛，且伴有惡心， 血壓又比平時(shí)略低，這些情況對(duì)一名心血管科醫(yī)生來說，也是心血管病變的線索，尤其是不典型的急性下壁心肌梗塞，可以表現(xiàn)為腹痛及惡心，所以是不能輕易放過 的，但卻無充分的根據(jù)，因此可以暫時(shí)作為無效答案，等待有關(guān)資料補(bǔ)充后再進(jìn)一步分析。

　　2.提問：急診應(yīng)進(jìn)行哪些主要的檢查？

　　A.血常規(guī)

　　B.床邊心電圖

　　C.腹部平片

　　D.頭顱CT檢查

　　E.大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)

　　F.血清淀粉酶測(cè)定

　　G.纖維胃鏡檢查

　　H.血清心肌酶測(cè)定

　　答案：ABCF醫(yī)`學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理

　　解題思路：在回答此問時(shí)，要緊密結(jié)合病歷摘要，抓住病人的特點(diǎn)，準(zhǔn)確理解提問。從8項(xiàng)備選答案來看，檢查著重是針對(duì)兩個(gè)方面，一是腹部疾病，另一個(gè)是心血管 疾病。而且是主要的檢查項(xiàng)目，并非全面檢查。抓住了這些，很快便可確定進(jìn)行頭顱CT檢查是錯(cuò)誤的，因?yàn)闊o該檢查的指征。圍繞著腹部的檢查有5項(xiàng)。血常規(guī)檢 查除了能了解病人的血紅蛋白，紅細(xì)胞情況之外，還可以排除腹部感染性疾?。慌母共科狡饕芘懦共靠涨慌K器穿孔和梗阻，血清淀粉酶測(cè)定目的在于排除急性 胰腺炎，值得注意的是，一般在發(fā)病后4～5小時(shí)血清淀粉酶才開始升高。但作為一位老年人，有聚餐和飲酒后陣發(fā)性腹痛的病史，測(cè)定血中淀粉酶是需要的，即使 是了解其基礎(chǔ)數(shù)值也是很有意義的。從病歷摘要看，病人無胃穿孔或消化道大出血的征象，纖維胃鏡檢查是一種介入性檢查，尚無明確的檢查指征。而對(duì)該病人是否 做大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)無關(guān)緊要，可作為無效答案。所以，第1、3、6三項(xiàng)答案是正確的，第7項(xiàng)是錯(cuò)誤的。圍繞著心血管疾病的檢查有兩項(xiàng)，作為老年高血壓病 患者，有聚餐、飲酒的病因和陣發(fā)性腹痛的癥狀，需要排除心臟疾病，故做床邊心電圖是非常必要的。就心肌梗塞而言，心電圖檢查的陽(yáng)性結(jié)果往往要早于心肌酶測(cè) 定。血清心肌酶檢查以CK的升高最早，平均在發(fā)病后6小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，2～4天恢復(fù)到病前水平；谷一草轉(zhuǎn)氨酶（AST）一般要在發(fā)病后 6～12小時(shí)始升高；乳酸脫氫酶（LDH）升高則更遲。而本例是在發(fā)病后90分鐘左右已達(dá)急診室，即使有急性心肌梗塞，其酶亦在正常范圍之內(nèi)，因此不是首 選的檢查。但是作為一個(gè)心血管科的醫(yī)生，雖然知道其酶是正常的亦往往要進(jìn)行一次檢查，以了解其動(dòng)態(tài)變化，不僅對(duì)診斷有幫助，而且可以觀察病情變化。但對(duì)一 些非心血管專業(yè)的醫(yī)生可能不會(huì)考慮進(jìn)行血清心肌酶檢查，也不能說錯(cuò)，所以此項(xiàng)檢查列為無效答案較為合適。

　　提示：進(jìn)一步體檢，病人神志清，頸軟無抵抗，心肺聽診無異常，腹軟，上腹部無明顯壓痛及反跳痛，無包塊，墨菲氏征陰性，叩診肝濁音界存在，四肢運(yùn)動(dòng)正常，病理征陰性，血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L，N0.78，CK100u/L.

　　3.提問：此時(shí)可以排除以下哪些疾??？

　　A.急性胃炎

　　B.急性膽囊炎

　　C.急性胰腺炎

　　4.急性心肌梗塞

　　E.心絞痛

　　F.腦血管意外

　　G.胃穿孔

　　答案：BCFG

　　解題思路：回答這個(gè)問題，主要是進(jìn)行鑒別診斷，測(cè)試醫(yī)生的內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)與綜合能力。從所提供的資料看，病人神志清醒，頸軟無抵抗，亦無頭痛之 主訴，四肢運(yùn)動(dòng)正常，病理征陰性，這些資料均提示病人的神經(jīng)系統(tǒng)無受損的表現(xiàn)，尤其是無中樞神經(jīng)定位體征。這樣就初步排除了腦血管意外的診斷。還有一點(diǎn)就 是病人有惡心，假如是腦血管意外，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高而引起惡心，則往往合并有頭痛、血壓升高、心率減慢，而病歷和提示中這些均不存在，故從這點(diǎn)也可以排除腦 血管意外的診斷。病人發(fā)病后雖有腹痛，但腹壁始終是柔軟的，無壓痛及反跳痛，也就是說無腹膜刺激征，且肝濁音區(qū)存在，所以胃穿孔的診斷是不能成立的。而無 腹膜刺激征，加上墨菲氏征陰性、無黃疸、無向右肩的放射痛，所以急性膽囊炎也可以排除。同樣的道理，急性胰腺炎亦基本上可以排除。剩下急性心肌梗塞、心絞痛、急性胃炎尚無法進(jìn)行鑒別或排除。

　　提示：床邊心電圖檢查發(fā)現(xiàn)STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv，STV1、2壓低0.075mv，病人出現(xiàn)胸骨下段壓榨樣疼痛。

　　4.提問：該病人明確的診斷有以下哪些？

　　A.急性胃炎

　　B.急性膽囊炎

　　C.急性下壁心肌梗塞

　　D.變異型心絞痛

　　E.高血壓病

　　F.急性心包炎

　　G.膽心綜合征

　　答案：CE醫(yī)學(xué)敎育/網(wǎng)搜集整理

　　解題思路：當(dāng)病人進(jìn)行床邊心電圖檢查以后，發(fā)現(xiàn)心電圖STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.1mv，診斷已較明確，但仍須對(duì)ST段抬高進(jìn)行鑒別，主要考慮的有急性心肌梗塞、急性心包炎、變異型心絞痛、膽心綜合征等。這四種情況的鑒別在于：急性心包炎的ST段抬高常發(fā)生于S波之后，且ST段呈凹面向上，亦即馬鞍型，其抬高幅度較小，一般小于5mm，而且出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)較廣泛，多數(shù)伴有竇性心動(dòng)過速和低電壓，而且在急性期尚無心包積液時(shí)， 可有持續(xù)胸痛及心包摩擦音，這幾點(diǎn)可以進(jìn)行鑒別。該例ST段抬高局限于下壁導(dǎo)聯(lián)，呈弓背向上型，無竇性心動(dòng)過速及低電壓，無心包摩擦音，因此可以排除急性 心包炎。而變異型心絞痛常發(fā)生于夜間，尤其是后半夜更易發(fā)生，而此病人疼痛是在晚上20時(shí)左右。其次多數(shù)變異型心絞痛病人的發(fā)作呈定時(shí)性，尤其是在迷走神 經(jīng)興奮時(shí)更易出現(xiàn)，而此病人在飲酒之后發(fā)作，心率亦較快，處于交感神經(jīng)興奮的狀態(tài)下。第三點(diǎn)，變異型心絞痛的ST段抬高一般比急性心肌梗塞要低些，而且隨 心絞痛的消失而降至正常。這里只有一次心電圖，尚無更多證據(jù)完全排除之。但是如果用急性心肌梗塞來分析則更好，因?yàn)榇瞬∪擞懈哐獕翰∈?年，年齡60歲， 發(fā)病前有飲酒誘因，有胸骨下段壓榨樣疼痛，其ST段抬高是呈弓背向