開展社區(qū)慢性病管理工作是一項系統(tǒng)工程，需要從多個方面入手，確保慢性病患者能夠得到持續(xù)有效的管理和照護(hù)。下面是一些建議：

首先，建立完善的慢性病管理團(tuán)隊。這個團(tuán)隊?wèi)?yīng)該包括全科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等專業(yè)人員，他們共同協(xié)作，為慢性病患者提供全方位的服務(wù)。

其次，進(jìn)行慢性病患者的篩查與識別。通過定期的健康檢查和問卷調(diào)查等方式，及時發(fā)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)的慢性病高風(fēng)險人群或已患病者，并對其進(jìn)行登記管理。

第三，制定個性化的健康管理計劃。根據(jù)每位患者的病情特點、生活方式等因素，量身定制適合他們的治療方案和生活指導(dǎo)建議，如合理膳食、適量運動等。

第四，加強健康教育與宣傳工作。利用各種渠道（如社區(qū)活動、講座、發(fā)放資料等），普及慢性病防治知識，提高居民的自我保健意識和能力。

第五，實施定期隨訪制度。通過電話、家庭訪問等形式，對患者進(jìn)行跟蹤觀察，了解其病情變化及治療效果，并及時調(diào)整治療方案。

第六，建立信息管理系統(tǒng)。利用信息技術(shù)手段記錄和管理患者的健康檔案，方便醫(yī)生隨時查閱相關(guān)信息，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

最后，與上級醫(yī)療機構(gòu)保持良好溝通合作。對于復(fù)雜或重癥病例，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院接受進(jìn)一步診治；同時也可以邀請專家到社區(qū)開展培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)工作。

通過上述措施的實施，可以有效提升社區(qū)慢性病管理水平，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后情況。