護理程序的操作步驟
一、評估:
責(zé)任護士能在病人入院后迅速與病人或其家屬溝通,掌握第一手材料,如:一般情況、住院經(jīng)過、醫(yī)療診斷、陽性體征、生活自理能力等,并在本班完成記錄,向下個班次交代清楚觀察、執(zhí)行、宣教內(nèi)容。如果有一種表格,既能陳述病人情況,為護理診斷與計劃提供依據(jù),又避免與住院病歷首頁相重復(fù),甚至產(chǎn)生誤差,既“言多必失”,我們的工作就要方便的多。
二、診斷:
以從接觸、了解到逐步標(biāo)準(zhǔn)化,并能按馬斯諾層次需要論順序排列,能找到充足的資料支持護理診斷,并通過護理手段達到預(yù)期目的。
三、計劃:
能對每個病人情況進行系統(tǒng)和周密的思考,制定出切實可行的措施,對每個病人提供有針對性的護理干預(yù)。但記錄中不明確的詞語如“了解”、“掌握”、“欠佳”等有待探索,我個人認(rèn)為,“能夠復(fù)述”、“按要求達到……”、“進食后無不適”較適用。
四、實施:
能準(zhǔn)確、及時、靈活實施計劃,從直接提供護理——協(xié)助完成——家屬參與——病人自覺執(zhí)行的過程多在入院后1——2天內(nèi)完成,由管床護士每天督促執(zhí)行并檢查結(jié)果,如實記錄,準(zhǔn)確及時,具有連續(xù)性。但記錄重復(fù)太多,如PIO記錄中PI與計劃單幾乎完全重復(fù),而且記錄與計劃互相牽制。記錄不但繁復(fù)耗時,也大大地影響了護理病歷的質(zhì)量。
五、評價:
修改診斷、計劃實施不及時、收集的新資料沒有準(zhǔn)確的記錄方式醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理,難以查閱。出院指導(dǎo)過于草率,如果有書面材料陳述宣教內(nèi)容,如:治療效果、注意事項、預(yù)防再骨折、下地時間、負(fù)重時間、鍛煉中的不適如何處理、不按規(guī)定可能造成的后果、營養(yǎng)、休息等,讓病人帶回,使整體護理在病人完全康復(fù)前不致于中斷。