外科護士護理查房記錄

科別：外科

日期：20XX年X月X日

主持人：劉素芳護士長

責(zé)任護士：於志芬

主查人員：於志芬

考核人員：張向梅主任

患者姓名：楊昌云

床號：3床

查房病例：腸癰

參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、朱曉媛、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭

業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：腸癰

一、主持人（開場白）：

各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護士長和護士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例腸癰病例，雖然腸癰是我科的常見病，占據(jù)病人的10%-15%.有分為急性的和慢性的，今天我們主要來討論一下急性腸癰。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，防止術(shù)后感染。今天我們使用三級查房體系，由主管護師——護師—護士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護士於志芬匯報簡要病史。

二、查房步驟

（—）聽：首先全體參加者來到護辦室，聽取責(zé)任護士於志芬匯報病史簡要病史：患者楊昌云，男性，58歲，因“右下腹痛9小時”入院。患者于9小時前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性鈍痛，較劇，尚能忍，不向他處放射，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予輸液（機體不詳）治療后，腹痛無緩解，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物一次，低熱，急來我院，查腹部B超市：右下腹異�；芈�，考慮闌尾炎并糞石形成伴周圍積液。診斷為：“急性闌尾炎”遂住院治療，發(fā)病以來，患者精神差，食欲無欲，無腹脹，無腹瀉，無腰困及會陰部放射痛，尿量少。當(dāng)時存在護理問題有：體溫升高，低熱、脾胃功能失調(diào)：嘔吐不思食、有闌尾炎穿孔的的危險、有感染的危險，對這幾個護理問題護理上密切監(jiān)測神志、血壓、體溫、呼吸脈搏等變化，及時做好搶救工作，做好術(shù)前準(zhǔn)備護理，給予頭孢呋辛抗炎治療，做好保留導(dǎo)尿，會陰護理�，F(xiàn)存在的問題：體溫升高，地?zé)�，有感染的危險：術(shù)后切口感染

（二）查：全體來到病房，由護士李霞，護師於志芬攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由護士李霞向患者做好解釋后，并測體溫：37.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/105mmHg.接著護師於志芬進(jìn)行體檢：

1.查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好。2.觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況。

於志芬護師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護理是否滿意等。患者與於志芬護師進(jìn)行溝通。

參加者向患者陪人提問：內(nèi)3科護士長主管護師張詠梅問：護士有沒有為病人做基礎(chǔ)護理？患者陪人回答道：有。

內(nèi)2科護士長主管護師王瑞琴問：術(shù)后護士是如何為你護理的醫(yī)學(xué)|教育|網(wǎng)搜集整理？

患者陪人回答道：從手術(shù)室回來，護士告訴我們手術(shù)完不能馬上進(jìn)食，包括流食和水，要等通氣之后（通常2-3天就會），就是俗稱放屁之后才能吃少量的流食。因為只能打點滴，會很渴，用棉簽沾水摸嘴唇會減緩干渴的感覺。

2.術(shù)后不能馬上洗澡洗頭，傷口不能沾水，一周后再洗。

3.因為手術(shù)后的麻藥，醫(yī)院的床又很硬，術(shù)后一直不能翻身，血液不通臀部會淤青（非常的痛）。建議墊一床柔軟的墊子，會減緩一點。

4.彎腰下蹲的姿勢一定要很小心，慢慢來。上廁所的時候特別要小心。

5.術(shù)后人會很疲勞，但在第三天左右就要慢慢下床走走，剛開始一定要有人攙扶，防止摔倒。

6.手術(shù)后劇烈運動不允許，3-4個月后可以。

7.術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動、不要喝酒�；謴�(fù)到術(shù)前狀態(tài)通常要2-3個月。

8.術(shù)后如感刀口處疼痛、不適，隨時去醫(yī)院外科復(fù)診。

9.術(shù)后6小時候內(nèi)不能枕枕頭，術(shù)后排氣（放屁）了才能喝點粥湯。婦科護士長主管護師王憲娥問：護士有沒有告訴你術(shù)后如何預(yù)防感染？

患者陪人回答道：有注意觀察傷口的干燥，保持室內(nèi)的溫度適宜，清潔，床單的整潔、干燥以防外邪入侵機體及傷口。

（三）全體回護辦室后由責(zé)任護士於志芬提出該患者相關(guān)的護理問題及措施。

1）體溫升高相關(guān)因素：與熱毒熾盛、壅結(jié)腸腑有關(guān)，與濕熱內(nèi)蘊、熱級化火、腐熟成膿有關(guān)，與瘀血郁積、郁而化熱有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍，因體溫過高而出現(xiàn)并發(fā)癥。I1護理措施1）每4小時測濕體溫、脈搏、呼吸一次，做好記錄。

2）濕熱蘊結(jié)、毒熱熾盛型，易出現(xiàn)高熱煩躁，應(yīng)絕對臥床休息，遵醫(yī)囑給予退燒藥或行物理降溫，并密切觀察體溫變化。

3）注意皮膚清潔，汗出過多，及時擦干汗液，并密切觀察體溫。按常規(guī)做好口腔護理。

Q1效果評價：患者體溫下降，恢復(fù)正常P2有感染的危險：術(shù)后切口感染相關(guān)因素：與正虛毒盛，正不勝邪有關(guān)，有年老體衰，抗病能力低下有關(guān)，與手術(shù)創(chuàng)傷，肌膚抵抗力下降有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人切口未發(fā)生感染。

I2護理措施

1）密切觀察切口敷料，如滲血較多或有污染，應(yīng)立即更換，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2）保持環(huán)境溫度適宜、清潔、安靜，床單位整潔、干燥，以防外邪入侵機體切口。

3）能進(jìn)食后，指導(dǎo)病人多進(jìn)易消化的健脾益氣食品，如：三藥、大棗粥、黃芩燉雞、瘦肉、牛奶等。

4）病情許可時，鼓勵病人適當(dāng)運動，以增強體質(zhì)。

Q2效果評價：切口未感染，術(shù)后恢復(fù)好。下一步護理重點預(yù)防并發(fā)癥方面：術(shù)后切口感染，腹腔出血，腸梗阻，糞瘺等，病人及家屬是否了解相關(guān)護理知識

三、提問及分析：

護士長：絕大數(shù)腸癰確診后應(yīng)及早施行闌尾切除術(shù)，術(shù)前和術(shù)后我們要做哪些

護理李芬芳：

1.術(shù)前護理

外科手術(shù)前護理常規(guī)及普通外科一般護理常規(guī)。

2.未明確診斷前禁用止痛藥物，以免誤診而延誤治療。

3.飲食。

4.切觀察腹痛部位、性質(zhì)。如白細(xì)胞計數(shù)增高、高熱，應(yīng)疑為闌尾穿孔、腹膜炎，應(yīng)立即采取手術(shù)治療。臨床應(yīng)與腸系膜淋巴結(jié)炎、宮外孕、急性胃腸炎、胃穿孔等疾病相鑒別。

5.早期如合并闌尾炎，一般癥狀不明顯，輕癥者可保守治療，但在密切觀察腹痛的同時，應(yīng)注意有無宮縮及陰道流血。如出現(xiàn)上述情況，可能為流產(chǎn)先兆，應(yīng)及時請醫(yī)師會診。如妊娠期間需手術(shù)治療，應(yīng)肌注黃體酮40mg，每日一次，防止流產(chǎn)。

6.排尿，以免尿潴留或術(shù)中損傷膀胱。

術(shù)后護理執(zhí)行外科手術(shù)后護理常規(guī)。

1.位4-6小時，血壓平穩(wěn)后改半臥位，以利于引流，防止感染。

2.純闌尾炎病人術(shù)后第二日開始進(jìn)流質(zhì)飲食。闌尾穿孔與腹膜炎者禁飲食3-5日，給予靜脈輸液，待腸蠕動恢復(fù)后再進(jìn)飲食。

3.下床活動，避免腸粘連。單純闌尾炎切除術(shù)后24小時可下床活動，伴有腹膜炎者術(shù)后2日下床活動，老年病人早期下床活動可預(yù)防肺炎、肺不張。

4.穿孔、壞疽術(shù)后，保持腹腔引流通暢，引流管勿壓、勿折、勿盤旋、長短應(yīng)合適。觀察引流液的性質(zhì)和量，如有膿液引出應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素，如血性液流出量多，應(yīng)尋找出血原因，補充相應(yīng)的液體量。

5.合并闌尾炎者，密切觀察先兆流產(chǎn)的征象。腹痛明顯的陣發(fā)性子宮收縮、陰道流血、應(yīng)及時請產(chǎn)科醫(yī)師會診，協(xié)助處理。6.并發(fā)腹腔膿腫，多因闌尾穿孔、壞疽及術(shù)中引流不徹底而形成。常出現(xiàn)在術(shù)后5-7日，表現(xiàn)為高熱不退、白細(xì)胞計數(shù)增高、脈快、明顯腹痛和腹脹、里急后重感、腹瀉等，除按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素外，早期可行溫鹽水灌腸，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。

護士長：請說一下術(shù)后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥？朱曉媛：病人術(shù)后可能會出現(xiàn)4個并發(fā)癥：

（1）出血：少見，多在術(shù)后24小時，闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補液，緊急再次手術(shù)止血。

（2）切口感染：最常見。多見于化膿或穿孔性急性闌尾炎術(shù)后，為手術(shù)時切口污染或腹腔引流不暢所致。表現(xiàn)為術(shù)后2-3日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則：先抽出膿液，或于波動處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。

（3）粘連性腸梗阻：較常見并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。一旦診斷為急性闌尾炎，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后早下床活動可適當(dāng)預(yù)防。粘連性腸梗阻病情重者須手術(shù)治療。

（4）闌尾殘株炎：闌尾殘端保留長度超過1cm時，術(shù)后殘株可炎癥復(fù)發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。應(yīng)行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。

（5）糞屢：很少見。結(jié)扎線脫落，盲腸原為結(jié)核、癌癥，盲腸組織水腫脆弱術(shù)中縫合時裂傷所致。表現(xiàn)持續(xù)地?zé)幔�腹痛、切口不能愈合，有糞便樣物流出。應(yīng)及時換傷口敷料，并涂氧化鋅軟膏保護局部皮膚，全身抗菌治療。大多數(shù)可自行閉合痊愈。長期不愈，查明原因，作相應(yīng)的手術(shù)治療。

四。護士長主管護師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展

急性腸癰是外科最常見的疾病之一，居各種急腹癥發(fā)病的首位�？砂l(fā)生于任何年齡，多見于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。中醫(yī)關(guān)于闌尾炎的記載歸于腸癰范疇。本病的特點是：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、右下腹壓痛等對診斷明確的急性腸癰，一般主張盡早采用手術(shù)療法，尤其是老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。其主要方法是闌尾切除術(shù)。對腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時行腹腔引流；對闌尾周圍膿腫，如有擴散趨勢，可行膿腫切開引流。近年來對急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。對較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，除藥物治療外，可進(jìn)行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管，以減少膿腫的張力，改善血循環(huán)，并能進(jìn)行沖洗或局部應(yīng)用抗生素，利于膿腫的吸收消散。應(yīng)用超聲波或CT可以準(zhǔn)確地選擇穿刺

五。總結(jié)

總護士長張向梅主管護師發(fā)言：這次護理查房我們的於志芬護師和李霞護士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護理措施，而且通過護理，大部分護理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護理落實不到位，也沒有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，使患者舒適改變，真正做好健康宣教，正確書寫護理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。外科疾病查房準(zhǔn)備充分，護理措施提出較得當(dāng)，但健康教育不到位，希望大家用到實處，落實到明處，真正做到三級預(yù)防，提高不僅是病人也包括我們在內(nèi)的健康意識，提高人們的生活質(zhì)量。對于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。

最后希望通過本次查房，我們大家能夠落實好基礎(chǔ)護理，真正做好健康宣教，揚長避短，以人為本，不斷提高我們的護理質(zhì)量。