臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第32期

1、在原發(fā)性腎病綜合征中，關于微小病變型腎病的特點，敘述不正確的是

A.光鏡下腎小球基本正常，可見近曲小管上皮細胞脂肪變性

B.免疫熒光檢查陰性

C.電鏡下于系膜區(qū)可見電子致密物

D.鏡下血尿發(fā)生率低，一般不出現肉眼血尿

E.對激素治療敏感

【正確答案】C

【答案解析】微小病變型腎病：是以腎小球上皮細胞足突融合為特點的腎小球疾病。光鏡下腎小球基本正常(故稱“微小病變”)免疫熒光鏡下多表現為陰性反應。電鏡下廣泛上皮細胞足突融合(故又稱“足突病”)。由于其光鏡下腎小球基本正常而近髓端腎小管上皮細胞脂肪變性，所以過去曾稱之為“類脂質腎病”。

2、慢性腎功能不全時的水電解質紊亂是

A.代謝性酸中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀

B.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鉀

C.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鈉

D.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、低血鈉

E.代謝性堿中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀

【正確答案】A

【答案解析】慢性腎功能不全水電解質紊亂表現：

①低鈉血癥和水鈉潴留：表現為疲乏無力、神情淡漠、惡心，若無水潴者常表現低血壓，甚則昏迷。水鈉潴留者又可出現水腫、高血壓，此時尿量大多減少。

②脫水：由于濃縮功能差，多尿、夜尿，若加上惡心、嘔吐而失水，可引起脫水，血壓可低。

③低血鉀與高血鉀：低血鉀表現為肌肉無力、肢體癱軟、腹脹氣、心律紊亂、膝反射消失，甚則心臟驟停。高血鉀表現為心律紊亂，心臟停搏。

④高鎂血癥：主要表現為心動過速、各種傳導阻滯、血壓下降、惡心、嘔吐，甚則出現深反射消失、呼吸麻痹、神志昏迷、心跳停止。

⑤低鈣血癥和高磷血癥：可致腎性骨病，很少出現手足搐搦，但糾正酸中毒后可以出現。

3、于肝硬化自發(fā)性腹膜炎，正確的描述是

A.一般起病急，伴高熱、寒戰(zhàn)，劇烈腹痛，出現板狀腹、反跳痛

B.致病菌多為金黃色葡萄球菌

C.易出現頑固性腹腔積液

D.治療時應加強利尿治療

E.應進行腹腔積液培養(yǎng)，待培養(yǎng)結果出來后有針對性應用抗生素治療

【正確答案】C

【答案解析】關于肝硬化自發(fā)性腹膜炎,正確的描述是；

A:一般起病急,伴高熱,寒戰(zhàn),劇烈腹痛,出現板狀腹,反跳痛(不準確,一般多為低熱)

B:致病菌多為金黃色葡萄球菌(錯誤,多為革蘭氏陰性菌,金黃色葡萄球菌為G+)

C:易出現頑固性腹水(正確,肝硬化腹水難以治療)

D:治療時應加強利尿治療(不正確,利尿治療不能太快,以免引起肝心腦病)

E:應進行腹水培養(yǎng),待培養(yǎng)結果出來后有針對性應用抗生素治療(錯誤,強調早期,足量,聯合應用抗生素)

4、男性，50歲，既往乙型肝炎病史20余年，今晨突然發(fā)生嘔血，色鮮紅，量約1500ml,急至醫(yī)院就診，查體：BP80/50mmHg，P106次／分，面色蒼白，四肢末梢涼，脾于肋緣下5.0㎝，觸及移動濁音（+）,腹壁可見靜脈曲張，至醫(yī)院后患者又嘔血一次，量約300ml

1）患者出血原因最可能是

A.食管胃底靜脈曲張破裂

B.脾功亢進

C.脾破裂

D.胃潰瘍出血

E.肝內膽道出血

【正確答案】A

【答案解析】患者有肝炎史，脾大，腹壁可見靜脈曲張，均是肝硬化失代償的表現，故考慮食管胃底靜脈曲張破裂

2）不恰當的治療方法

A.三腔兩囊管壓迫

B.血管加壓素靜點

C.急診剖腹探查，止血

D.輸血

E.纖維胃鏡介入治療

【正確答案】C

【答案解析】首先這道題選擇的是不恰當的，應該是急診剖腹探查，止血。

因為食管胃底靜脈曲張破裂出血經非手術治療仍不能控制出血者，應做緊急靜脈曲張結扎術，如能同時做門體靜脈分流手術或斷流術可能減少復發(fā)率，并不需要剖腹探查。

3）下列哪項與患者主要疾病關系不大

A.食管胃底靜脈曲張

B.腹壁靜脈曲張

C.痔

D.腹膜后靜脈曲張

E.大隱靜脈曲張

【正確答案】E

【答案解析】題干顯示患者考慮門靜脈高壓側支循環(huán)食管胃底靜脈曲張破裂出血，因此考點就是他的側支循環(huán)

常見的門-體側支循壞擴大與開放門體側支循環(huán)的擴大與開放是PHT的獨特臨床表現，它不僅是門脈高壓產生的后果，而且是診斷門脈高壓的重要依據，具有重要的臨床意義。

1.食管胃底靜脈曲張門靜脈系統的胃左冠狀靜脈與腔靜脈系統的肋間靜脈、膈-食管靜脈及奇靜脈、半奇靜脈溝通并擴大，流入上腔靜脈，形成食管下段、胃底與賁門部的靜脈曲張。

食管曲張靜脈沿食管長軸分布，按其程度可分為3度：輕度者呈蛇形，直徑小于3mm；中度者有結節(jié)狀隆起，直徑3-6mm；重度者有明顯的結節(jié)狀隆起，直徑大于6mm，以至可阻塞部分食管腔，嚴重時食管中上段也有靜脈曲張。

食管下段的曲張靜脈最顯著也最容易破裂，?？砂l(fā)生嚴重的大出血，其原因多為：①食管下段靜脈距門靜脈主干最近，最直接持續(xù)受到門脈高壓的影響；②位于胸腔內的食管靜脈，吸氣時為負壓，使胃冠狀靜脈血液不斷被吸入食管靜脈；③食管黏膜的炎癥影響曲張靜脈的牢固性，飲酒和進食粗糙、刺激性食物可引起損傷；④惡心、嘔吐或體位不當促使腹壓突然升高而使曲張靜脈破裂。

2.腹壁靜脈曲張門脈壓力過高時，使出生后已經閉合的臍靜脈與附臍靜脈重新開放，形成腹壁與臍周靜脈曲張。腹壁上靜脈經乳內靜脈回流入上腔靜脈，腹壁下靜脈經髖外靜脈回流入下腔靜脈。用手的食指和中指檢查曲張靜脈的血流方向，可以確定在臍水平線上的靜脈血流向上胸端，而臍水平線以下的靜脈血流向下腹端。

3..直腸靜脈曲張門靜脈系統的直腸（痔）上靜脈與腔靜脈系統的直腸（痔）中、直腸（痔）下靜脈吻合擴張而形成直腸靜脈曲張。以往將這種擴張形象地稱為“痔核”，或籠統稱為“痔樣靜脈曲張”，其實均不然，兩者有一定區(qū)別。門脈高壓是直腸靜脈曲張的直接原因，不僅發(fā)生在肛管處和直腸黏膜下，有時可見曲張靜脈向臀部、會陰及大腿內側等處延伸；而痔核只發(fā)生在肛管，與有無門脈高壓無關。臨床上兩者亦有差異，雖均可發(fā)生便血，痔核出血量小，常在便后滴出，但門脈高壓患者可出現嚴重大出血，甚至危及生命，這種情況應多考慮為直腸靜脈曲張破裂所致。兩者再一不同處是痔核望診一目了然，直腸靜脈曲張不易用肉眼觀察到，常需借助乙狀結腸直腸鏡檢查明確診斷，必要時可作腸系膜下動脈造影。Hosking等提出，直腸靜脈曲張的出現，反映了門脈高壓已發(fā)展至較晚期，故凡有大的食管靜脈曲張者較多見有直腸靜脈曲張，直腸靜脈曲張較多發(fā)生在晚期門脈高壓并發(fā)上消化道出血的患者。

4.腹腔臟器與腹膜后組織相接觸或與腹壁粘連形成廣泛側支循環(huán)包括肝靜脈的許多小支與腔靜脈系的膈靜脈吻合的Sappey靜脈（附臍靜脈），后腹壁門靜脈主干與下腔靜脈間形成Retzius靜脈（自小腸壁至下腔靜脈的屬支即腸壁靜脈），以及脾韌帶、大網膜、既往剖腹手術后瘢痕組織內形成的靜脈，都變得十分豐富，以至在做門-腔或脾-腎靜脈分流手術時，常會遇到分離血管困難或出血過多。

5.門靜脈系統血流入左腎靜脈的多個通路計有：①自脾靜脈至左腎靜脈；②脾靜脈經胰靜脈而至左腎靜脈；③脾靜脈經隔靜脈、左腎上腺靜脈而至左腎靜脈；④胃靜脈經左腎上腺靜脈而至左腎靜脈等。

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