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外科手術(shù)指導(dǎo):闌尾切除術(shù)步驟

外科手術(shù)指導(dǎo):闌尾切除術(shù)

1、即使術(shù)前已經(jīng)明確診斷,麻醉成功后依然再次腹部查體,有超過一半的病例可以觸及異常,即可進一步確診,又可指示闌尾位置。

2、如果觸及腫塊,以麥?zhǔn)宵c為中心,腫塊位于外下方多為闌尾與髂窩腹膜形成膿腫,約5*7大小,開腹注意保護。正上方及內(nèi)下方多為大網(wǎng)膜包裹,約3*6大小,切除闌尾后注意處理大網(wǎng)膜殘腔。外上方多為腹膜后或后位闌尾,除切口適當(dāng)上移外,術(shù)中注意將盲腸向內(nèi)翻轉(zhuǎn)(勿向上),便于處理。內(nèi)上方多為闌尾膿腫位于回腸末段系膜下,腫塊常巨大。內(nèi)側(cè)方向多為闌尾與后腹膜粘連,易合并盆腔膿腫。

3、切口選擇,寧上勿下,但須注意,超過麥?zhǔn)宵c上方2厘米,腹外斜肌已不再是一層腱膜,而是兩膜夾一肉。麥?zhǔn)宵c確定:目測有誤差,尺量叫人笑話,完全依靠壓痛部位切口不規(guī)范,簡單方法為左手拇指置于髂前上棘,食指位于臍與髂前上棘連線的中內(nèi)三分之一,皮鑷置于中外三分之一,一目了然,誤差極小。

4、切口大小,因人而定,切記給自己留有余地,術(shù)中延長切口不是光彩的事情。切口長度不應(yīng)隨意,應(yīng)該為縫合提前規(guī)劃,例如3厘米切口縫兩針正好,如果2.5厘米也得兩針,白白增加手術(shù)難度。3.5厘米兩針就縫不上了,三針又顯多余。

5、開腹:遵循微創(chuàng)原則,切口不僅要小,切口各層的損傷也要小,外小里大是表面文章,是假微創(chuàng)。切開皮膚后,血管鉗撐開切口中心,向下電刀切開直達腹外斜肌腱膜,切開提起腹外斜肌腱膜,再向兩側(cè)切開皮下組織,切開長度與切口相應(yīng)。這樣可以最大限度減少皮下間隙,維持組織原貌。即使特別肥胖病人,一個半人(三只手)開腹也很容易(注:為了最大限度發(fā)揮資源作用,個別情況會表明實際需要幾只手,只有在手術(shù)中起完整作用的才算一只手)。切開腹膜前應(yīng)適當(dāng)分離腹膜與腹壁肌肉的間隙,醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理開可以無張力懸吊腹膜,保護切口。對可能化膿的病人,應(yīng)將紗布角置于腹膜外,以便清除溢出膿液,切開后立即將紗布填入切口內(nèi),在紗布外切開剩余腹膜。切勿為了收集膿液而至切口污染。

6、探查:如果腹腔內(nèi)見膿液,應(yīng)先清理膿液,按照手術(shù)完成前清理腹腔標(biāo)準(zhǔn)。否則,就會看到不斷外溢的膿液影響視野、污染切口,或者一根沾滿膿液的手指或闌尾進出切口。

7、尋找闌尾:最簡單的方法是伸進一根手指5秒鐘之內(nèi)找到闌尾,但需要豐富的經(jīng)驗。比較常用的方法是沿著結(jié)腸帶尋找,大家非常熟,不多說。就說如何找到盲腸。很多年輕朋友開腹后發(fā)現(xiàn),到處都是小腸,根本沒有空間找盲腸。介紹兩種方法:一、內(nèi)線: 提出切口下一段小腸,手指順其系膜后直達近系膜根部,然后右拐,如果不被闌尾阻擋,多可提出回盲部。二、外線:提起外側(cè)腹膜,順外側(cè)腹膜向內(nèi)提,直達盲腸。類似提起疝囊底部。

8、殘端處理 首先,殘端包埋并非必須,對于充血水腫增厚的盲腸,最好選擇不包埋。如有精益求精者強烈要求包埋,可在闌尾根部兩側(cè)梭形切開漿肌層,此時殘端可輕松壓入漿肌層下,間斷縫合漿肌層即可。包埋最常使用荷包縫合,縫合順序最好先右下角逆時針第一針,然后右上、左上、左下,這樣全部為順行進針,無須反向縫合,對年輕醫(yī)生有用。打結(jié)前左手先將荷包線提起,既便于顯露,又使荷包線稍緊,右手鉗夾殘端塞入荷包內(nèi),(推薦前半部分主刀一人完成),交給助手壓住,收緊荷包即可。對于盲腸較軟,但依然無法包埋者,應(yīng)注意是否闌尾切除不全,好像沒人能在闌尾上包埋殘端。

9、盆腔膿液清除 吸引及沖洗可清除部分積膿,但膿苔無法清除,仍需紗布清理。如何將紗布送達盆腔,又不會傷及腸管,最好采用滾動進入法。先將紗布一角送入髂窩,然后將紗布中部緊貼盆壁送到原紗布角外側(cè),此時注意要將紗布整體向內(nèi)輕推,推出空間,然后紗布可繼續(xù)前進,最后,后面的紗布角緊貼先入的紗布滾入盆底。

10、出血處理 常見出血部位

一:腹壁肌肉。當(dāng)分離肌肉超過3厘米時,就會損傷到肌肉內(nèi)上行血管,此時只要拉鉤不松,鉗夾電凝即可。

二、 系膜撕裂。提緊系膜后縫扎,別試其它方法。

三、殘腔出血,多為大網(wǎng)膜出血,可提出切除。如為腹膜出血,可壓迫后放置引流。

11、闌尾膿腫 為了安全起見,闌尾膿腫最好保守治療,如果非要做手術(shù),請注意,只有中末段壞疽或穿孔者才會形成膿腫,此時由于闌尾腔已經(jīng)減壓,闌尾根部一般完好無損,可從闌尾根部入手。

12、結(jié)腸腫瘤 如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)為盲腸腫瘤,最好另外切口行根治性手術(shù),本人曾經(jīng)行多例經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谟野虢Y(jié)腸切除,經(jīng)驗只有一個——痛苦。

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