問題索引：

一、急性呼吸窘迫綜合征是什么？

二、應激性潰瘍是什么？

具體解答：

一、急性呼吸窘迫綜合征

【概述】

急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1、ALI（急性肺損傷）：機體遭受嚴重創(chuàng)傷后出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細血管膜為主要損傷部位，導致以肺水腫和微小肺不張為病理特征、呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應。 

2、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）與ALI為同一疾病過程的兩個階段，ALI代表早期和病情相對較輕的階段，而ARDS代表后期病情較嚴重的階段。

【ALI概念提出的意義】

1、強調急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病是一個動態(tài)過程。

2、有利于判斷病情。

3、治療前提有利于療效和預后。

4、ALI與ARDS劃分標準用氧合指數(shù) PaO?/FiO?。

ALI/ARDS是MODS中最早出現(xiàn)器官功能障礙，具決定性。

【病因】

肺內因素：肺的直接損傷，如：毒氣，吸入胃內容物，肺挫傷，重癥肺炎（我國最多見）。

肺外因素：間接因素如嚴重休克，感染中毒，大面積燒傷等。

【發(fā)病機制】

致病因素對肺泡膜的直接損傷。

更重要的是自殺，炎性細胞及因子共同介導肺炎癥反應損傷肺泡膜、毛細血管通透性增高微血栓形成;并損傷肺泡上皮加重肺水腫和肺不張。

【結局】

肺間質及肺泡水腫，肺表面活性物質減少→小氣道塌陷，肺泡不張（嬰兒肺）→通氣/血流失調，彌散障礙→低氧血癥→刺激頸/主A體→過度通氣→呼堿→呼吸肌疲勞→高碳酸血癥。

肺內炎性介質和抗炎介質平衡失調，是ALI/ARDS發(fā)生、發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。

【臨床表現(xiàn)】

呼吸加快（最早出現(xiàn)），呈進行性加重的呼吸困難，發(fā)紺。

特點：呼吸深快，不能用通常的吸氧療法改善，也不能用原發(fā)心肺疾病解釋。

【輔助檢查】

1.X線胸片

早期無異常，繼而出現(xiàn)斑塊或大片陰影，可見支氣管充氣征。

2.動脈血氣分析

氧合功能指標PaO?/FiO?（氧分壓/吸入氧的濃度）是客觀標準，頑固性低氧血癥PaO?＜60mmHg，ALI氧合指數(shù)≦300mmHg；ARDS≦200mmHg；ARDS早期為PaO?嚴重下降，PaCO?正?；蛳陆?，pH升高或正常，表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭；ARDS晚期為PaO?低下降，PaCO?升高，pH下降，表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰和呼酸。

【治療】

1.原發(fā)病的治療 是治療ALI/ARDS的首要原則。

2.糾正缺氧 高濃度給氧（但避免長時間高濃度給氧），使PaO?≥60mmHg或血氧飽和度（SaO?）≥90%。

3.機械通氣 是糾正缺氧的主要措施，最常用的通氣模式為呼氣終末正壓（PEEP）通氣（必選）。

4.液體管理 為減輕肺水腫，需合理限制液體入量， 維持有效循環(huán)下保持肺的相對“干”，在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，液體入量＜出量 （＜500-1000ml）。

5.營養(yǎng)支持與監(jiān)護 全腸道營養(yǎng)。

6.其他治療 糖皮質激素等療效不確定。

二、應激性潰瘍

【概念】

機體在嚴重應激狀態(tài)下發(fā)生的一種急性上消化道黏膜病變。

以胃為主，表現(xiàn)有急性炎癥、糜爛或潰瘍，嚴重時可發(fā)生大出血或穿孔。

【病因】

1、Curling潰瘍：中度、重度燒傷，可繼發(fā)胃、十二指腸的急性炎癥及潰瘍。 　　

2、Cushing潰瘍：腦傷、顱內手術或腦病變，可繼發(fā)胃、十二指腸或食管的急性炎癥。 　　

3、其他：重度創(chuàng)傷或大手術，特別是傷及腹部者可繼發(fā)本病。 　　

4、重度休克、嚴重全身感染可誘發(fā)本病。

【臨床表現(xiàn)】

①不嚴重時無上腹痛和其他胃部癥狀，常被忽視。

②早期表現(xiàn)：嘔血和排柏油樣便（即上消化道大出血）。

③大出血可導致休克；反復出血可導致貧血。

④并發(fā)穿孔時，即有腹部疼痛、壓痛、肌緊張等腹膜炎。

既往病史：創(chuàng)傷、燒傷、休克或膿毒癥等。

胃鏡檢查可證明病變。

【治療原則】

1.非手術治療

①止酸：質子泵抑制劑首選。

②黏膜保護劑：硫糖鋁。

③止血：冰鹽水+去甲腎或腎上腺素；質子泵抑制劑+垂體后葉素；胃鏡下止血。④支持治療：輸血+改善全身狀態(tài)。

2.手術

①指證：出血經上述治療無效或復發(fā)者；潰瘍穿孔者。

②術式

出血：選擇性迷走神經切斷加胃竇切除或次全胃切除、并行局部止血；

穿孔：全胃切除或加以十二指腸穿孔處縫合。

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