[外科學(xué)]從馬車上摔下，頭后枕部著地，頸部活動受限，下頸椎壓...

答復(fù)：本題選B。題中所述的表現(xiàn)提示為頸段脊髓損傷故選B。臂叢神經(jīng)損傷的表現(xiàn)復(fù)雜，和題干所述不符。

　　頸上段脊髓損傷后可出現(xiàn)四肢癱瘓；頸下段脊髓損傷后可出現(xiàn)肩部以下的四肢癱瘓，較低為的頸髓損傷，上肢可保留部分感覺和運(yùn)動功能。

有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存在：
①上肢五大神經(jīng)（腋，肌皮， 正中，橈，尺神經(jīng)）中，有任何兩組的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）
②手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動活動正常）
③手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。

2、初定損傷部位（鎖骨上下）
①目的：便于手術(shù)切口及進(jìn)路的選擇。
②方法：檢查胸大肌鎖骨部（C5，C6神經(jīng)根），胸肋部（C8，T1神經(jīng)根）及背闊肌（C7神經(jīng)根）功能。
當(dāng)胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處前屈45度，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢外側(cè)束起始部發(fā)出的胸前外側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在外側(cè)束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或C5，C6根性損傷。
當(dāng)胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢內(nèi)側(cè)束起始部發(fā)出的胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在內(nèi)側(cè)束以下（即鎖骨下部）。
當(dāng)背闊肌正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢查者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有無肌肉收縮活動。肩胛骨下角以上地肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功能所干擾），則表示后側(cè)束中段發(fā)出的胸背神經(jīng)功能良好，若有臂叢損傷，其部位應(yīng)在后側(cè)束以下（即鎖骨下部）。背闊肌萎縮提示中干損傷或C7神經(jīng)根損傷。

3、定位診斷：（根干束支）
在術(shù)前對臂叢損傷定位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外，應(yīng)進(jìn)一步明確鎖骨上的根或干損傷，以及鎖骨下束或支損傷，具體方法應(yīng)將臨床檢查所得地陽性體征，按上肢五大神經(jīng)分類后進(jìn)行組合診斷。
Ⅰ臂叢神經(jīng)根損傷
從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時損傷時才可見臨床癥狀與體征，我們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。為了敘述方便，將臂叢神經(jīng)根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包括C5-7神經(jīng)根；下臂叢包括C8神經(jīng)根與T1神經(jīng)根。
①上臂叢神經(jīng)損傷：肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側(cè)感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側(cè)感覺完全正常，檢查時可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動尚屬正常。
上述癥狀與臂叢上干（C5，C6）損傷類同，是否合并C7損傷，主要檢查背闊肌及指伸總肌有無麻痹現(xiàn)象。如果有斜方肌萎縮，聳肩活動受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹時，即表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。
②下臂叢神經(jīng)根損傷：手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。檢查時可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴(yán)重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側(cè)外展。前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺亦可能缺失。
上述癥狀與臂叢下干及內(nèi)側(cè)束損傷類同，如果有Horner征出現(xiàn)，證明T１交感神經(jīng)已斷傷，此常提示C８，T１近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷。臨床上除C８，T１神經(jīng)聯(lián)合斷傷外，有時也可合并C７神經(jīng)根同時斷傷，這時的臨床癥狀及體征與單純C８，T１神經(jīng)根斷傷相類似，但仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退的表現(xiàn)，感覺障礙平面可向橈側(cè)擴(kuò)大。
③全臂叢神經(jīng)損傷：早期時，整個上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動運(yùn)動，但被動運(yùn)動正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運(yùn)動依然存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺由臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同分布，后者來自第２肋間神經(jīng)，故在全臂叢神經(jīng)損傷時臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動運(yùn)動受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。

Ⅱ臂叢神經(jīng)干損傷
①上干損傷：癥狀體征與上臂叢神經(jīng)根損傷相似。
②中干損傷：獨(dú)立損傷臨床上極少見，單獨(dú)損傷除短暫時期內(nèi)（一般為２周）示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影響外，無明顯臨床癥狀與體征。可見于健側(cè)C７神經(jīng)根移位修復(fù)術(shù)后。
③下干損傷：癥狀及體征與下臂叢損傷類同。手的功能（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。

Ⅲ臂叢神經(jīng)束損傷：（通過五大神經(jīng)損傷的歸類診斷完成）
① 外側(cè)束損傷
② 內(nèi)側(cè)束損傷
③ 后束損傷

五大神經(jīng)損傷的診斷（最重要的歸類診斷）
①腋神經(jīng)損傷：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限。
單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干；合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。

②肌皮神經(jīng)損傷：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限。
單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束；合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。

③橈神經(jīng)損傷：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限。
單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根；合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。

④正中神經(jīng)損傷：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對掌功能受限，第1-3指感覺障礙
單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束；合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根；合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。

⑤尺神經(jīng)損傷：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細(xì)功能受限，第4-5指感覺障礙
單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束；合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。

Ⅳ臂叢神經(jīng)根部損傷時節(jié)前損傷與節(jié)后損傷的鑒別診斷  
臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷；另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分?jǐn)鄠�與完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質(zhì)，日期，主要功能喪失程度及肌電，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的不同變化而確定。治療方法依據(jù)不同病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進(jìn)行手術(shù)治療（包括減壓縫接及移植）。節(jié)前損傷均在椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，不僅沒有自行愈合的能力也沒有通過外科手術(shù)修復(fù)的可能，因此，一旦診斷確定，應(yīng)爭取及早進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義。
①病史：節(jié)前損傷暴力程度較嚴(yán)重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。
②體征：C5，C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩受限。C8T1根性撕脫傷，常出現(xiàn)Horner 氏征（上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側(cè)面部無汗）
③神經(jīng)電生理檢查：體感誘發(fā)電位（ SEP）及感覺神經(jīng)活動電位（ SNAP）電生理檢測有助于臂叢神經(jīng)節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別診斷，節(jié)前損傷SNAP正常（后根感覺神經(jīng)細(xì)胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前，感覺神經(jīng)無瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP），SEP消失；節(jié)后損傷時，SNAP和SEP均消失。
④影像學(xué)檢查：節(jié)前與節(jié)后損傷在CTM 上以椎管內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)根前后支的充盈缺損消失為標(biāo)準(zhǔn)，同時與健側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行對比。正常影像神經(jīng)根為充盈缺損，如為根性損傷則在相應(yīng)區(qū)域有造影劑充盈。