[婦產(chǎn)科學(xué)]15歲，月經(jīng)周期

答復(fù)：本題選D。題中患者考慮為青春期宮血。

　　功血的診斷需除外引起異常出血的器質(zhì)性原因，如妊娠相關(guān)出血，生殖器官腫瘤、感染，內(nèi)科血液系統(tǒng)及肝腎重要臟器疾病，甲狀腺疾病，生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形，外源性激素及異物引起的異常子宮出血等。主要依據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查作出診斷。

1、雌激素：適用于血紅蛋白低于70g/L者，主要用于青春期功血。

2、孕激素：適用于血紅蛋白大于70g/L者，

3、雌孕序慣：適用于青春期功血或生育功血內(nèi)源性雌激素較低者。

4、雌孕合并用藥：聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一用藥，適用于青春期功血和絕經(jīng)過度期功血。
5、促排卵：青春期一般不提倡使用促排卵藥。適用于有生育要求的無排卵不孕患者，可針對病因促進(jìn)排卵。

6、雄激素：適用于絕經(jīng)過度期功血。大出血時(shí)單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。

　　一、無排卵型功血的治療

　　青春期無排卵功血以促排卵，建立規(guī)律月經(jīng)，避免復(fù)發(fā)為治則。更年期無排卵功血，則以遏制子宮內(nèi)膜增生過長誘導(dǎo)絕經(jīng)，防止癌變?yōu)橹攸c(diǎn)。

　�。ㄒ唬┲寡�：方法包括刮宮、激素和藥物療法

　　1.刮宮：除未婚婦女，無論有排卵抑或無排卵型功血出血時(shí)，刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應(yīng)徹底，刮出物全部送病理檢查。并依內(nèi)膜病理于術(shù)后第五天開始調(diào)經(jīng)治療。

　　2.性激素：包括：雌、孕、雄激素止血。

　�。�1）大劑量雌激素止血：僅用于青春期功血貧血不甚嚴(yán)重（Hb≥80g/L）者。原理是大劑量雌激素快速促進(jìn)內(nèi)膜增生，修復(fù)創(chuàng)面而止血。缺點(diǎn)是劑量大，胃腸反應(yīng)重，停藥后撤退出血多，并有抑制下丘腦—垂體軸之虞，故現(xiàn)已較少采用。

　　方法：已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6～8小時(shí)1次。經(jīng)3～4次注射（24～36小時(shí)）流血停止后減量。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d（肌注或口服），于止血后20天停藥。從撤退出血的第五天開始調(diào)經(jīng)治療。

　�。�2）大劑量孕激素止血：適用于各年齡組各類功血。原理是促進(jìn)內(nèi)膜同步性分泌化而止血，停藥后出現(xiàn)集中性撤退出血。

　　方法：①口服：炔諾酮5.0～7.5mg，或甲地孕酮、安宮黃體酮8～10mg.每4～6小時(shí)1次。經(jīng)3～4次口服后（24～36小時(shí)）流血停止，改每8小時(shí)1次口服。然后每3天遞減1/3劑量之幅度至維持量。炔諾酮2.5～5.0mg/d，或甲地孕酮、安宮黃體酮4～6mg/d，于止血后20天停藥。為防止突破性出血，也可配伍小劑量雌激素如乙菧酚0.25～0.5mg/d傍晚服。從撤退性出血的第五天開始調(diào)經(jīng)治療；②肌注：復(fù)方已酸孕酮（已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp）1支肌注，1～2天止血。于第七～十天再肌注1次復(fù)方已酸孕酮即完成1個(gè)周期治療。為加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg，或復(fù)方黃體酮1支（黃體酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp）。止血后每周注射1支復(fù)方黃體酮，3～4次完成1個(gè)周期治療。從撤退性出血的第五天開始調(diào)經(jīng)治療；③藥物性刮宮：適用于少量淋漓出血且近期無大量出血者。原理是使用孕酮使內(nèi)膜在短期內(nèi)分泌化并集中撤退。方法：黃體酮20mg/d×3～5天，停藥后3～5天出現(xiàn)集中性撤退出血自然停止。為減少出血量也同時(shí)配伍丙酸睪丸酮25～50mg/d.或使用三合激素1支/d×3天行藥物性刮宮。從撤退性出血第五天開始調(diào)經(jīng)治療。

　　（3）雄激素：僅作為雌、孕激素止血的輔助療法，旨在抗雌激素，減少盆腔充血和增強(qiáng)子宮肌張力并減少出血量，但不能縮短出血時(shí)間和完全止血。青春期少女慎用。丙酸睪丸酮25～50mg/d×3～5天后，改每周1～2次，周期總劑量不超過300mg.

　　3.藥物療法：包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。

　�。�1）止血藥：目的在于改善血小板功能，縮短凝血時(shí)間，降低血管脆性和通透性，改善微循環(huán)，刺激造血。方法：止血敏（dicynone）250～500mg肌注或靜滴；安絡(luò)血（adrenosin）5～10mg肌注；維生素K、C口服。

　�。�2）抗纖溶藥物：目的在于抗纖維蛋白溶解并抑制纖溶酶原激活因子。方法：①6-氨基已酸（EACA）4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注（15～30分鐘），后改為1g/h速率維持，每天總量6～12g；②止血芳酸（PAMBA）300～500mg加入10%葡萄糖液100～200ml滴注，每天總量600～1000mg；③止血環(huán)酸（Trans-AMCA）200～300mg加入10%葡萄糖液中滴注，每天總量400～600mg.

　�。�3）前列腺素合成酶抑制劑：①消炎痛（indomethacine）25mg×3/d；②甲滅酸（acidmefenamice）250mg×3/d；③氯滅酸（acidchlofenamice）200mg×3/d.

　�。�4）凝血因子和輸血：如纖維蛋白原、血小板和新鮮血液輸入。中藥三七、云南白藥也有良好止血效果。宮縮劑無明顯止血效果。

　�。ǘ�）調(diào)節(jié)周期：系在止血治療的基礎(chǔ)上，模擬生殖激素節(jié)律，以雌-孕激素人工周期療法，促使子宮內(nèi)膜周期發(fā)育和脫落，改善HPO軸反饋功能，停藥后可出現(xiàn)反跳性排卵和重建規(guī)律月經(jīng)。

　　1.全周期療法

　�。�1）雌-孕激素序貫療法：適用于青春期功血。于月經(jīng)周期第五天開始口服已烯雌酚0.5～1.0mg/d×20～22天。后10天加服安宮黃體酮8～10mg/d，或后5天加注黃體酮20mg/d.3個(gè)周期1療程。

　　（2）雌-孕激素合并療法：適用于育齡和更年期功血，內(nèi)膜增生過長，月經(jīng)過多者。①口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片（全量或半量片）從月經(jīng)周期第五天口服1片/d×22天，共3個(gè)周期。②安宮黃體酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d，或炔諾酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20～22天，共3個(gè)周期。

　　（3）孕激素療法：炔諾酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮、安宮黃體酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22天。共3個(gè)周期。

　　（4）孕-雄激素療法：即在孕激素療法基礎(chǔ)上，每天輔加甲基睪丸素5～10mg含化，以加強(qiáng)對HPOU軸抑制作用。

　　2.后半周期療法：僅限于調(diào)節(jié)周期，輔佐黃體，控制出血。方法：從月經(jīng)周期的第十五～二十四天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素共10天。藥物包括：①口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片（全量或半量片）/d；②炔諾酮2.5～5.0mg，或甲地孕酮、安宮黃體酮6～8mg+已烯雌酚0.25～0.5mg/d；③復(fù)方黃體酮1支/d×5～7天（周期第二十一～二十五天）。

　�。ㄈ�）促排卵治療：適用于青春期無排卵型功血，及育齡婦女功血希冀生育者。促排卵治療可從根本上防止功血復(fù)發(fā)。

　　促排卵治療以生殖激素測定為指導(dǎo)，適當(dāng)選擇促排卵藥物和配伍：①CC-hCG；②hMG-hCG；③GnRHa脈沖療法；④溴隱亭療法等。

　�。ㄋ模┒糁谱訉m內(nèi)膜增生過長，防止癌變，誘導(dǎo)絕經(jīng)，適合于更年期無排卵功血伴內(nèi)膜增生過長（腺囊型/腺瘤型），或合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥者。常用藥物和療法包括：

　　1.丹那唑（Danazol）200mg×3/d，口服。

　　2.內(nèi)美通（R2323，Gestrinone）2.5mg×2/周，口服。

　　3.三苯氧胺（Tamoxifen）20～40mg/d，口服。

　　4.GnRHa300～500μg×/d，1H.

　　以上藥物均為3個(gè)月1個(gè)療程。必要時(shí)重復(fù)治療。

　�。ㄎ澹┦中g(shù)療法：適合于激素或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者。方法包括：經(jīng)宮腔鏡行微波、紅外線、液氮冷凍、激光或顯微外科內(nèi)膜剝脫術(shù)。近絕經(jīng)婦女，內(nèi)膜腺瘤型增生、不典型增生，合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、嚴(yán)重貧血者可施行子宮切除術(shù)。

　　二、排卵型功血的治療

　　原則是抑制月經(jīng)過多，輔佐黃體功能，調(diào)整周期，防止復(fù)發(fā)。

　�。ㄒ唬┮种圃陆�(jīng)過多：①全周期雌—孕激素合并療法；②孕激素周期療法；③孕—雄激素療法；④雄激素療法：從月經(jīng)周期第五天開始口服含化甲基睪丸素10mg/d×20～22天�；虮�酸睪丸酮25mg×2/周，共4周；⑤后半期雌孕激素合并療法；⑥前列腺素合成酶抑制劑；⑦抗雌—孕激素療法（丹那唑、內(nèi)美通、三苯氧胺等）。

　�。ǘ�）輔佐黃體功能

　　1.促排卵療法；適合于卵泡成熟不良，黃體不健，不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)者。方法：①CC-hCG；②hMG-hCG；③pFSH-hCG；④GnRHa療法等。

　　2.輔佐黃體功能：適用于黃體功能不健和萎縮不全者。方法：①hCG療法：于排卵期肌注hCG5000～10000IU，5天后再肌注5000IU輔佐黃體�；蚺怕押�4、6、8天每天肌注hCG2000IU；②CC療法；③孕酮療法：排卵后安宮孕酮4～8mg/d×10天口服；或BBT上升后7天開始肌注黃體酮10～20mg/d×5～7天；④后半周期雌—孕激素合并療法；⑤溴隱亭療法。適用于合并高泌乳素血癥者，從月經(jīng)周期第五天開始口服溴隱亭2.5mg/d；⑥地塞米松療法。適用于合并高雄激素血癥者，0.5mg/d.

　　三、合并癥治療功血常并發(fā)貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良，故應(yīng)加強(qiáng)支持療法。另外，功血可為某些全身疾病首發(fā)癥狀（如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜、脾亢、肝硬化），或伴存內(nèi)分泌代謝疾病（甲狀腺、腎上腺疾病、糖尿�。┖蛬D科疾�。ㄗ訉m肌瘤、內(nèi)膜息肉、盆腔淤血癥、多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、內(nèi)膜癌），故積極治療原發(fā)病和合并癥是十分重要的。