[內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）]男性，30歲。因高熱一周人院，以往尚健康，1年來有注射毒品史。體檢：眼結(jié)合膜有淤點(diǎn)，心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，兩肺聽診陰性，足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛，白細(xì)胞計(jì)12X10
選項(xiàng):9/L，血紅蛋白80g／L，尿常規(guī)蛋白(+)，紅細(xì)胞8～10個／HP。最可能的診斷：
A.獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)
B.斑疹傷寒
C.急性腎小球腎炎
D.風(fēng)濕熱
E.感染性心內(nèi)膜炎
答案：
E
解析：
答復(fù)：題中所述足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛使聯(lián)想到是一個的免疫損害的表現(xiàn)，即Osler結(jié)節(jié)，雖不具備特異性，但有一定意義。給合患者有全身感染表現(xiàn)（高熱），血管損害表現(xiàn)（眼結(jié)合膜有淤點(diǎn)），既往有注射吸毒史（易因不潔操作反復(fù)導(dǎo)致細(xì)菌入血液感染）。雖然本題中患者心臟聽診無雜音，但在IE(感染性心內(nèi)膜炎)中約15%患者病初并無雜音，約30%的RHIE(右心辨膜感染性心內(nèi)膜炎)及心室內(nèi)膜IE亦無雜音。且IE在臨床上可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，局灶性或彌漫性腎小球腎炎（尿常規(guī)蛋白(+)，紅細(xì)胞8～10個／HP）的表現(xiàn)。故選E，可以用一個病來解釋，我們就不用兩個病來解釋。
下面我們看看相關(guān)的幾個診斷：
◆急性腎小球腎炎
1.尿異常：幾乎所有患者均有腎小球源性血尿，約30%為肉眼血尿、且為首發(fā)癥狀。
2.水腫：80%以上患者出現(xiàn)水腫，以晨起眼瞼水腫伴雙下肢輕度凹陷性水腫，少數(shù)水腫嚴(yán)重可波及全身。
3.高血壓：約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水-鈉潴留相關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。
4.腎功能異常：早期可出現(xiàn)一過性腎小球?yàn)V過率下降、尿量減少，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥，
5.免疫學(xué)檢查：起病初期血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常。
◆風(fēng)濕熱
1、主要表現(xiàn)：心臟炎、多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、Sydenham舞蹈癥、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)
2、次要表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱；實(shí)驗(yàn)室檢查急性期反應(yīng)物增加（ESR、CRP）；P-R間期延長。
診斷采用1992年美國心臟病協(xié)會修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)。
有甲族乙型鏈球菌感+2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)；或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，則提示急性風(fēng)濕熱高度可能。
◆斑疹傷寒
1.發(fā)熱體溫于第2～4天即達(dá)高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛張趨勢。
2.皮疹為重要體征，見于80%以上的病例，于病程第4～6天出現(xiàn)，初見于胸、背、腋窩、上臂兩側(cè)等處，一天內(nèi)迅速發(fā)展至全身。
3.神經(jīng)系癥狀明顯，且很早出現(xiàn)。
4.心血管系癥狀心率增速與體溫升高一般成正比，有中毒性心肌炎時可出現(xiàn)奔馬律、心律失常等。
◆獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)：在本題中患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)12萬，并未表現(xiàn)出免疫低下癥狀，但有攜帶的可能。因其吸毒史，應(yīng)高度關(guān)注，完善免疫學(xué)檢查以明確。