[病理學(xué)]中年女性，一年前有流產(chǎn)史，現(xiàn)陰道流血不止，嚴(yán)重貧血外觀，子宮體積增大。近來咳嗽、咯血。最可能的診斷是：
選項(xiàng):
A.肺癌
B.肺結(jié)核
C.子宮絨毛膜癌
D.葡萄胎
E.子宮內(nèi)膜癌
答案：
C
解析：
答復(fù)：本題選C。
A.肺癌, B.肺結(jié)核, 單純?yōu)檫@兩種病的話，一般沒有婦科癥狀。
C.子宮絨毛膜癌，最符合。
絨毛膜癌為一種高度惡性的腫瘤，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩以后，其發(fā)生比率約為2:1:1，少數(shù)可發(fā)生于異位妊娠后，患者多為生育年齡婦女，少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)以后，這是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞可隱匿（處于不增殖狀態(tài)）多年，以后才開始活躍，原因不明。 絨癌多發(fā)生在子宮，但也有子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，子宮絨癌可形成單個(gè)或多個(gè)宮壁腫瘤，呈深紅、紫或棕褐色，直徑2～10cm，為出血壞死組織，腫瘤可突入宮腔，入侵宮壁或突出于漿膜層，質(zhì)脆，極易出血，宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓，卵巢可形成多囊性黃素囊腫。
癥狀：
（一）陰道流血 在產(chǎn)后、流產(chǎn)后，特別在葡萄胎清宮后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定。少數(shù)原發(fā)灶已消失而僅有繼發(fā)灶者，則無陰道流血，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)。
（二）假孕癥狀 由于腫瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，使乳頭、外陰色素加深，陰道及子宮頸粘膜也有著色，并有閉經(jīng)、乳房增大、生殖道變軟等癥狀。
（三）腹部包塊 因增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫，或增大的黃素囊腫，患者往往主訴為下腹包塊。
（四）腹痛 癌細(xì)胞侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致，也可因癌組織穿破子宮或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。
（五）轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：1.肺轉(zhuǎn)移 絨癌因其血運(yùn)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，故肺部最為多發(fā)，因轉(zhuǎn)移的部位不同，可產(chǎn)生不同的癥狀，如咳嗽、血痰，反復(fù)咯血。肺X攝片檢查可見片狀、棉球狀、結(jié)節(jié)狀陰影。 2.陰道轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞經(jīng)宮旁靜脈逆行至陰道所致，發(fā)生率僅次于肺，其特征為紫紅色的結(jié)節(jié)，突出于陰道粘膜面，為柔軟而實(shí)質(zhì)的腫塊，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。 3.腦轉(zhuǎn)移 常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是死亡的主要原因，在最早期，是腦動(dòng)脈內(nèi)瘤栓期，造成局部缺血，出現(xiàn)一過性癥狀，如腿軟跌倒、失語、失明，經(jīng)幾秒鐘或幾分鐘后即恢復(fù)。以后在小動(dòng)脈內(nèi)形成動(dòng)脈瘤，繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)展，產(chǎn)生破壞性癥狀，造成蛛網(wǎng)膜下腔及附近腦組織出血，主要的癥狀為頭痛、偏癱、嘔吐、平衡失調(diào)、視覺障礙、失語、高熱、抽搐，以至昏迷，如引起腦疝，病人可突然死亡。 4.肝、腎、消化道轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移灶小而未破裂出血，不易被發(fā)現(xiàn)，若破裂出血，則有相應(yīng)臟器的癥狀。
D.葡萄胎，臨床表現(xiàn)不對(duì)。
萄胎又稱為水泡狀胎，處于生育期的女性都有可能得葡萄胎，常見于20-30歲的孕婦。這種病的確切病因現(xiàn)在尚不明了，一般認(rèn)為與營(yíng)養(yǎng)障礙（特別葉酸缺乏）、感染（尤其是病毒感染）、遺傳和免疫機(jī)能障礙等因素有關(guān)。懷孕以后，胚胎生出許多絨毛并種植在母體的子宮上，胎兒就是靠這些大量的絨毛同母體進(jìn)行物質(zhì)交換，獲得氧氣、營(yíng)養(yǎng)和進(jìn)行新陳代謝的。在病理性的情況下，由于絨毛間質(zhì)發(fā)生水腫，內(nèi)含大量透明的漿液性液體使體積極度脹大，使每個(gè)絨毛變成膨大的水泡狀，其直徑一般為0.2-0.5厘米，有的甚至還更大。這些水泡相連成串，酷似葡萄狀，從而得名。一般來講，葡萄胎具有以下幾點(diǎn)特征：1、 陰道“見紅”由于絨毛變性，失去了吸收營(yíng)養(yǎng)的功能，所以胎兒早已死亡。到了懷孕2-3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)陰道持續(xù)的或間歇性的“見紅”，這是葡萄胎自然流產(chǎn)的表現(xiàn)。大多數(shù)是斷續(xù)性少量出血，其間可能有反復(fù)多次大流血。仔細(xì)檢查時(shí)，可在血液中發(fā)現(xiàn)水泡狀物。如果出血量多，還會(huì)引發(fā)出血性休克。2、 子宮異常增大懷有葡萄胎的子宮大于正常的妊娠子宮，有時(shí)孕婦甚至能自己觸及下腹包塊（脹大的子宮），有時(shí)人們往往誤認(rèn)為是懷了雙胞胎或羊水過多。3、 腹痛由于子宮增大的速度太迅速，以致出現(xiàn)腹痛。此外，子宮內(nèi)出血，胎塊從子宮壁大塊脫落，也會(huì)產(chǎn)生腹痛現(xiàn)象。4、 出現(xiàn)妊娠高血壓綜合癥狀在病的早期，孕婦可出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐；較晚期，可出現(xiàn)浮腫、蛋白尿及子癇（抽搐）現(xiàn)象。5、 無胎兒子宮雖脹大到4-6個(gè)月妊娠大小，卻查不到胎體，聽不到胎兒，B超檢查，未見懷孕跡象。即使孕婦本人，也未感到有胎動(dòng)。6、 妊娠試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。7、 超聲波檢查這是診斷葡萄胎的一種十分重要的輔助檢查法。如果是葡萄胎，可見到典型的“μ”波（葡萄胎波）。B超結(jié)果見不到胎兒，卻能見到水泡狀胎塊。E.子宮內(nèi)膜癌，臨床表現(xiàn)不對(duì)。
一、癥狀 極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表現(xiàn)為：
（一）子宮出血：絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。不僅較年輕或近絕經(jīng)期患者易誤認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)，不及時(shí)就診，即使醫(yī)生亦往往疏忽。個(gè)別也有月經(jīng)周期延遲者，但表現(xiàn)不規(guī)律。在絕經(jīng)后患者多表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性陰道出血。子宮內(nèi)膜癌患者一般無接觸性出血。晚期出血中可雜有爛肉樣組織。
（二）陰道排液：因腺癌生長(zhǎng)于宮腔內(nèi)，感染機(jī)會(huì)較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但后斯發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時(shí)排液可夾雜癌組織的小碎片。倘若宮頸腔積膿，引起發(fā)燒、腹痛、白細(xì)胞增多。一般情況也迅速惡化。
（三）疼痛：由于癌腫及其出血與排液的瘀積，刺激子宮不規(guī)則收縮而引起陣發(fā)性疼痛，約占10～46%。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。如癌組織穿透漿膜或侵蝕宮旁結(jié)締組織、膀胱、直或壓迫其他組織也可引起疼痛，往往呈頑固性和進(jìn)行性加重；且多從腰骶部、下腹向大腿及膝放射。
（四）其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎臟萎縮；或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。
子宮內(nèi)膜癌發(fā)生年齡較晚，合并妊娠似不可能，但文獻(xiàn)曾有個(gè)別合并妊娠或輸卵管妊娠的病例報(bào)道。
二、體征
�。ㄒ唬┤肀憩F(xiàn)：相當(dāng)一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血而發(fā)生于出敵國時(shí)間較長(zhǎng)的患者。病臨晚期因癌腫消耗、疼痛、食欲減退、發(fā)熱等，出現(xiàn)惡病質(zhì)。
（二）婦科檢查所見：早期盆腔生殖器官多無明顯變化，子宮正常者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期，則子宮增大。絕經(jīng)后婦女子宮不顯萎縮反而飽滿、變硬，尤應(yīng)提高警惕。卵巢可正常或增大或伴有女性化腫瘤的可能。雙合診時(shí)如因患者肥胖、疼痛或者缺乏合作而觸診不清，不必堅(jiān)持非要查明，因診斷的依據(jù)并不在于子宮的大小。患者的子宮頸多無病變可見。只是在晚期侵犯子宮頸時(shí)，可見癌組織自宮頸口突出。宮旁有浸潤(rùn)系宮頸受累后所致。
（三）轉(zhuǎn)移病灶：晚期患者可于腹股溝處觸及腫大變硬或融全成塊的淋巴結(jié)，或有肺、肝等處轉(zhuǎn)移體征。