[臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能]壞死性腸炎

答復(fù)：本題選D。

　　急性壞死腸炎（acute necrotizing enteritis）發(fā)病急驟，是小腸的急性炎癥，因有廣泛性出血，故又稱急性出血性腸炎。

　　壞死性小腸炎的典型病理變化為壞死性炎癥改變。自粘膜下層開(kāi)始，隨病變的擴(kuò)大，可向肌層及粘膜層發(fā)展，使多處腸壁全層充血水腫甚至潰瘍穿孔引起腹膜炎。病變多見(jiàn)于空腸下段和回腸上段，嚴(yán)重才全部小腸均可受累。一般呈散在性、節(jié)段性排列，有的為1～2段或2段以上，每段長(zhǎng)短不一，最短10余cm，長(zhǎng)者可達(dá)100cm，分界清楚。受損腸壁增厚，質(zhì)脆失去彈性、擴(kuò)張。重者漿膜面粗糙有纖維素附著，腸腔內(nèi)充滿果醬樣血便。顯微鏡下可見(jiàn)病變腸壁各層均有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞、嗜酸性白細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞為主。粘膜可發(fā)生壞死或脫落，粘膜下層有大片出血壞死和水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。腹腔內(nèi)可有混濁、膿性或血性滲液。病變恢復(fù)后不遺留慢性肉芽腫性改變，引起腹腔內(nèi)粘連者少見(jiàn)。

　　一般無(wú)前驅(qū)癥狀、起病急聚。主要表現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐、腹瀉、血便、發(fā)熱，不少患兒在1～2日內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，甚至休克。腹痛為持續(xù)性，伴陣發(fā)性加劇。常為全腹痛，也可局限于病變部位。發(fā)病后不久即出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。大便初為水樣，含粘液、后即變?yōu)檠�便。部分病兒無(wú)腹瀉，腹痛1～2日后即開(kāi)始便血。便血量不等，大量便血者均為暗紅色，伴有腐敗腥臭味，呈洗肉水或紅果醬樣。有些患兒于發(fā)病數(shù)小時(shí)后即出現(xiàn)血便。發(fā)熱在38℃左右，中毒嚴(yán)重者體溫可高達(dá)39～49℃以上或低于正常。嬰幼兒癥狀多不典型，脫水酸中毒癥狀明顯，有些可出現(xiàn)腸道外癥狀，如黃疸、咳喘、肝脾大及驚厥等。

　　由于腸壁各層病變程度不同，臨床上可出現(xiàn)輕重不同的癥狀，表現(xiàn)為以下幾種類型：

　　1.腹瀉便血型  以粘膜滲出性病變?yōu)橹�，腹軟無(wú)壓痛。應(yīng)行為內(nèi)科保守治療。

　　2.腸梗阻型  腸管肌層受嚴(yán)重侵害而腫脹，腸管僵直、喪失蠕動(dòng)，臨床出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻癥狀。

　　3.腹膜炎型  漿膜層有大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)與滲出，腹腔內(nèi)有大量炎性滲液，或因壞死而為血性液。臨床表現(xiàn)腹膜炎癥狀。

　　4.中毒休克型  此型患兒全身中毒病癥較嚴(yán)重，早期即出現(xiàn)面色蒼白、精神萎靡、無(wú)力、四肢冷厥、脈搏微弱、血壓低，甚至測(cè)不到。舌質(zhì)紅，稍帶暗紫，舌苔黃膩。有時(shí)伴有少量血便、脫水及電解質(zhì)失衡。腹稍脹并緊張，多疑為絞窄性腸梗阻。